Anda di halaman 1dari 3

Kelompok UPA : Ketua UPA :

No Nama Alamat

1 Maryaman GSM PRISMA RT/RW 03/12 SERANG


2 M. Iqbaludin GSM PRISMA RT/RW 03/12 SERANG
3 Nurfaijah Alkhonsa GSM PRISMA RT/RW 03/12 SERANG

Nb: 1. Jika Belum Vaksin & Bersedia, silahkan list anggota keluarga inti yang hendak di vaksin
Daftar Nama Kesediaan Vaksin Cov-19
Kader DPD PKS Kota Serang Tahun 2021

Penyakit Bawaan
Tempat, tangal lahir No Telepon (Diabetes, Hipertensi,
Jantung, Asma dll.)

SERANG, 06 JUNI 1970 081284140416 -


SERANG, 13 OKTOBER 1999 089529842022 -
SERANG, 04 MEI 2002 081214589154 -

dak di vaksin
Vaksinasi Covid-19 Kesediaan Vaksin
Alasan

Sudah Belum Bersedia Tidak

✔ ✔
✔ ✔
✔ ✔