SURAT PERNYATAAN IZIN PKL DARI ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..............................................................................................................................
Pekerjaan :..............................................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya:

Nama :............................................................................................................................
NPM :............................................................................................................................
Program Studi :............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
Hubungan : Anak Kandung/ Anak Angkat *)

Dengan ini memberikan izin/tidak memerikan izin*) kepada anak saya tersebut untuk
melaksanakan Praktik Kerja Lapang (PKL) dari Tanggal/Bulan/Tahun sampai dengan
Tanggal/Bulan/Tahun di Nama Perusahaan yang beralamat Jalan Nomor Kecamatan, Kabupaten, Provinsi. .

Saya dan Keluarga Saya tidak akan menuntut Politeknik Negeri Lampung jika selama
pelaksanaan PKL di lokasi tersebut terjadi Force Majure (Bencana Alam, Pandemi, dan
Kejadian Lainnya yang di luar kuasa Politeknik Negeri Lampung).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Yang Menyatakan

Materai 10.000

.....................................................
*) coret yang tidak perlu