SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI ENUMERATOR

PL-KUMKM2022 KEMENTERIAN KOPERASI DAN UKM REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya SANGGUP menjalankan tugas sebagai

Enumerator PL-KUMKM2022 dan BERSEDIA mengikuti Bimbingan Teknis SIDT
KUMKM yang dilaksanakan oleh POKJA PL-KUMKM2022 Tingkat Provinsi Jawa
Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan sebagai Enumerator PL-KUMKM2022 Kementerian Koperasi dan UKM
Republik Indonesia Tahun 2022.

Purbalingga, 31 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.
10.000

…………………………
 PAKTA INTEGRITAS
ENUMERATOR PL-KUMKM2022 KOPERASI DAN PELAKU USAHA
MIKRO KABUPATEN PURBALINGGATAHUN 2022

Demi terselenggaranya penyusunan data koperasi dan pelaku usaha mikro di

Kabupaten Purbalingga Tahun 2022 yang berintegritas dalam sistem informasi data
tunggal koperasi dan usaha mikro, kami petugas pendata (enumerator) pelaku usaha
mikro di Kabupaten Purbalingga bertekad:
1. Akan bekerja professional, amanah, jujur, adil dan berintegritas;
2. Melaksanakan tugas pendataan dan penelitian dengan benar sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
3. Bekerja menyelenggarakan pendataan dengan bersungguh-sungguh, cermat
dan tepat waktu;
4. Akan mematuhi semua ketentuan petunjuk teknis didalam penyelenggaraan
pendataan pemutakhiran data pelaku usaha mikro di Kabupaten/Kota ………;
5. Dalam melaksanakan tugas sebagai enumerator tidak boleh meminta dan/atau
menerima imbalan dalam bentuk apapun;
6. Sanggup melaksanakan pendataan dan penelitian data pelaku usaha mikro
sampai dengan tanggal 31 Agustus 2022;
7. Akan selalu mengedepankan kepentingan tugas di atas kepentingan pribadi dan
golongan.
Apabila melanggar ketentuan yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Purbalingga, 31 Maret 2022

Mengetahui, Yang Menandatangani
KETUA POKIA PL-KUMKM2022
KABUPATEN PURBALINGGA

ADI PURWANTO, SS, M.Si …………………………….

NIP. 19710514 200501 1 014
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN
PROSES PERADILAN HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman

disiplin dan/atau menjalani pindana penjara dengan hukuman badan dan/atau hukuman
percobaan serta sanggup berperilaku baik selama menjalankan tugas sebagai
Enumerator PL-KUMKM2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk memenuhi
persyaratan sebagal petugas Enumerator PL-KUMKM2022 Kementerian Koperasi dan
UKM Republik Indonesia Tahun 2022.

Purbalingga, 31 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.
10.000

…………………………….