Kontraindikasi Distal Shoe

(1) Karies yang luas, sehingga dukungan abutment kurang memadai untuk
disementasikan distal shoe
(2) OH yang buruk atau kurangnya kekooperatifan pasien dan orang tua akan sangat
mengurangi kesuksesan klinis
(3) Studi histologis menunjukkan distal shoe yang tidak segaris dengan epitel
(4) Kondisi klinis dengan respon inflamasi kronis: diskrasia darah, immunosupresan,
defek jantung kongenital, riwayat demam rematik, dan diabetes.

Jika Distal Shoe dikontraindikasikan, perawatan yang memungkinkan:

(1) Membiarkan gigi erupsi dan ruang didapatkan kemudian
(2) Gunakan alat removable / fixed yang tidak masuk kedalam jaringan tetapi
memberikan tekanan pada ridge mesial untuk gigi M1 yang belum erupsi (Gbr.
1)

Gambar 1 Distal Shoe dimodifikasi “tekanan” yang memberikan SM

bilateral dan sebagai panduan erupsi gigi M1.

Perluasan Akrilik
Erupsi gigi M1 dipandu dari aspek disto-serviko gigi d-m2, perluasan akrilik
dan tekanan dapat memberikan panduan posisi erupsi tetapi tidak efektif. Perluasan
akrilik lebih efektif pada rahang bawah jika daerah tonjolan erupsi M1 dapat
ditempatkan akrilik. Jika beberapa gigi hilang, alat removable dapat berfungsi untuk
mengembalikan fungsi dan mencegah supererupsi gigi yang berseberangan.
Mengganti Distal Shoe
Kehilangan d-m2 mengakibatkan M1 yang telah erupsi miring ke mesial dan
menutup ruang, sehingga diindikasikan untuk mengganti distal shoe dengan alat yang
berbeda.
(1) Erupsi vertikal yang berlanjut biasanya membuat ujung gigi M1 berada di atas
ekstensi blade, mengakibatkan hilangnya ruang dan komplikasi jaringan.
 Melepas perluasan blade intragingiva dan menggantinya dengan reverse
band and loop (d-m1 sebagai abutment) dengan perluasan sejajar oklusal
untuk mencegah M1 miring di atas wire.
(2) Eksfoliasi d-m1 sebagai abutment sebelum erupsi gigi P2.
 Mengganti distal shoe dengan menggunakan SM bilateral seperti lingual
holding arch RB, transpalatal bar RA, atau Nance appliance RA, begitu gigi
M1 telah erupsi dan cukup untuk di band.

Lingual Holding Arch

SM bilateral gigi campuran pada lengkung mandibula adalah lingual holding
arch yang disolder (Gambar 1). Band dipasang pada gigi M1 RB, stainless steel wire
0,036 - atau 0,040 inci dikontur ke lengkung rahang dan diperluas ke depan agar
berkontak dengan daerah singulum gigi insisif (Gambar 2). Fungsi:
(1) Menstabilkan posisi M1 RB dari mesial shift.
(2) Menstabilkan relasi insisif dari retroclined lingual untuk mempertahankan ruang
kaninus-premolar (mis. leeway space).
Wire harus dikontur agar tidak mengganggu jalur normal erupsi dan bentuknya
mengikuti lengkung di anterior sehingga gigi insisif dapat menyesuaikan sesuai
lengkungnya.
Syarat lingual holding arch:
(1) Kerusakan yang muncul minimal,
(2) Masalah kebersihan mulut yang muncul minimal,
(3) Gangguan minimal dalam gerakan erupsi gigi C dan P,
(4) Anak mau menggunakan alat.
 Lingual holding arch RB tidak boleh ditempatkan sebelum erupsi gigi I karena
sering terjadi jalur erupsi lingual. Wire lingual dapat mengganggu posisi gigi I normal
jika alat berada diposisinya sebelum erupsi gigi I2. Apabila menggunakan gigi d-i
sebagai anterior stop, gigi tersebut tidak dapat menyangga untuk mencegah
hilangnya panjang lengkung yang signifikan.

Gambar 2 Desain ligual holding arch RB, wire diposisikan berkontak

dengan daerah singulum insisif permanen. Desain ini mencegah
mesial shift gigi M1.

Transpalatal Bar & Nance Appliance

Gambar 3 Kontrol SM RA bilateral. A. Transpalatal bar menggunakan stainless steel wire 0,036
inci yang dibentuk melintangi kontur palatum. Desain ini dapat mencegah pergerakan M1
RA dari pergerakan translasi kedepan dan rotasi gigi disekitar akar palatum. B. Nance
appliance menggunakan stainless steel wire 0,036 inci yang mengikuti lengkung RA
dengan acrylic button berada pada midline kontur anterior palatum. Desain ini mencegah
M1 RA dari pergerakan translasi, rotasi disekitar akar palatum, dan mesial tipping.
 Desain ini menstabilkan posisi M1 RA secara bilateral, transpalatal bar
menggunakan stainless steel wire 0,036 - atau 0,040 inci yang disolder ke band M1
RA (Gbr. 3A). Wire yang kaku melintang di palatum bertujuan untuk mencegah dua
pola utama kehilangan ruang gigi M1 RA:
(1) Rotasi mesiobukal
(2) Perpindahan translasi ke anterior
Tetapi, alat ini memungkinkan sedikit mesial tipping pada gigi M1 RA, hal ini
dianggap tidak signifikan dalam hal kehilangan ruang keseluruhan pada lengkung
RA. Kontur transpalatal yang sederhana memudahkan untuk dibuat dan iritasi pada
jaringan atau lidah dan palatum yang terjadi minimal.
Nance appliance menggunakan wire kaku berkontur dengan acrylic button
yang bersentuhan dengan palatal shelf anterior sebagai anterior stop untuk stabilisasi
M1 secara bilateral di lengkung RA (Gbr. 3B).
Fungsi transpalatal bar:
(1) Kontrol rotasi M1 bilateral
(2) Kontrol gerakan translasi bilateral
Fungsi Nance appliance:
(1) Kontrol rotasi M1 bilateral
(2) Kontrol gerakan translasi bilateral
(3) Acrylic button: Menahan M1 dari mesial tipping

Kelebihan dan Kekurangan Fixed SM

Kelebihan:
(1) Stabil
(2) Tidak mudah patah
(3) Penggunaan tidak bergantung pada anak
(4) Pasif
(5) Tidak mengganggu jalur erupsi
Kekurangan:
(1) Kesesuaian band yang buruk atau semen yang rusak => akumulasi debris dan
dekalsifikasi. Langkah pencegahan:
(a) adaptasi pita yang berkontur erat dengan permukaan gigi dan meluas di
bawah margin gingiva => oral profilaksis sebelum sementasi
(b) gigi tetap kering selama sementasi
(c) menggunakan GIC
(d) edukasi anak dan orang tua secara tepat cara menjaga OH termasuk
penggunaan fluoride kumur
(e) kontrol interval 6 bulan untuk memantau potensi masalah yang dapat muncul

KEHILANGAN BEBERAPA GIGI DESIDUI

Kehilangan beberapa molar desidui dapat menyebabkan gangguan
perkembangan dentisi kecuali ada alat yang dibuat untuk menjaga relasi dari gigi
yang ada dan sebagai panduan erupsi dari gigi yanh sedang berkembang. Pada
pertimbangan dimensi rahang, menurunnya fungsi mastikasi tidak diinginkan dari sisi
asupan nutrisi. Gigi tiruan sebagian akrilik telah digunakan pada rahang setelah
kehilangan beberapa gigi, dengan gigi artifisial yang dipasangkan, fungsi normal dan
estetik dapat dikembalikan. Kekurangannya adalah hasil yang tidak dapat diprediksi
karena diluar kendali dokter dimana dibutuhkan kerjasama dengan anak agar alat
tetap digunakan dan alat tidak dihilangkan atau terkadang patah saat digunakan.
Selama tahap transisi erupsi dan eksfoliasi, stabilitas alat lepasan sulit untuk
dipertahankan dengan hilangnya penyangga. Wire clasp dan resin yang berkontak
dapat menyebabkan tersangkutnya makanan dan akumulasi plak, dengan peningkatan
poyenti iritasi jaringan lunak dan karies dental.
Jika kehilangan satu atau kedua molar desidui terjadi dalam waktu singkat
sebelum erupsi gigi M1, alat lepasan akrilik dapat dipertimbangkan sebagai preferensi
penggunaan distal shoe seperti yang dijelaskan sebelumnya. Gigi tiruan sebagian
akrilik dengan perluasan distal dapat digunakan untuk memandu gigi M1 keposisinya.
Gigi desidui yang akan diekstraksi tidak ada pada pencetakan stone, dan bagian
depresi dicetak ke stone untuk memungkinkan pembuatan perluasan akrilik. Akrilik
akan meluas ke alveolus setelah ekstraksi gigi desidui. Perluasan dapat dihilangkan
setelah erupsi gigi permanen. Terkadang diperlukan untuk mengekstraksi seluruh gigi
desidui pada anak prasekolah. Hal ini umum terjadi pada masa prefluoridasi,
beberapa anak saat ini bahkan harus diekstraksi seluruh gigi desiduinya karena
perluasan infeksi oral dan karena gigi tidak dapat direstorasi. Anak prasekolah dapat
menggunakan gigi tiruan penuh sebelum erupsi gigi permanen.

Kehilangan Molar Permanen Pertama

Gigi M1 adalah unit mastikasi yang paling penting dan penting dalam perkembangan
oklusi yang diinginkan secara fungsional. Lesi karies dapat berkembang dengan cepat
pada gigi M1 dan terkadang berkembang dari lesi yang baru menjadi pulpa yang
terbuka hanya dalam 6 bulan. Hilangnya gigi M1 pada anak dapat menyebabkan
perubahan lengkung gigi. Kecuali jika langkah-langkah perbaikan yang tepat
dilakukan, perubahan-perubahan ini termasuk berkurangnya fungsi lokal, drifting
gigi, dan erupsi gigi antagonis terus menerus.
Gigi M2, bila belum erupsi, mulai drifting ke mesial setelah kehilangan gigi
M1. Tingkat bodily movement ke depan akan lebih besar bila hilangnya gigi M1 pada
anak usia 8 hingga 12 tahun. Pada anak yang lebih tua, jika kehilangan gigi M1
terjadi setelah erupsi gigi M2, mesial tipping M2 terjadi lebih besar. Gigi P
mengalami drifting distal, semua gigi anterior mengisi ruang yang kosong dibagian
posterior, termasuk gigi insisif sentral dan lateral. Gigi P berotasi ke distal. Ada
kecenderungan untuk P RA bergerak secara serentak, sedangkan P yang di lengkung
RB dapat bergerak secara terpisah. Ketika M1 RA kehilangan gigi antagonisnya, ia
erupsi dengan kecepatan lebih cepat dari gigi yang disebelahnya. Prosesus alveolar
juga mengikuti erupsi berlebih dari gigi M1 nya sehingga menyebabkan masalah
ketika digantikan dengan protesa. Perawatan pasien dengan kehilangan gigi M1 harus
dilakukan dengan pendekatan individual. Maloklusi yang ada, muscular abnormal,
atau adanya kebiasaan oral yang merusak dapat mempengaruhi hasilnya, seperti
dalam kasus premature loss gigi molar desidui.
 Hilangnya gigi M1 sebelum erupsi gigi M2 menimbulkan masalah pada
kontrol ruang anteroposterior dan kontrol erupsi vertikal dari M1 antagonis.
Meskipun dimungkinkan untuk mencegah overerupsi dari gigi M1 RA dengan
menempatkan gigi tiruan parsial RB, tetapi tidak ada perawatan yang sepenuhnya
efektif untuk mempengaruhi jalan erupsi gigi M2 yang sedang berkembang selain
penggunaan perluasan distal shoe akrilik pada gigi tiruan sebagian yang dijelaskan
sebelumnya. Gigi M2 akan mesial drifting sebelum erupsi ketika M1 telah
diekstraksi. Mereposisi gigi ini secara ortodontik dimungkinkan setelah erupsi gigi
M2. Ekstraksi gigi M1 antagonis terkadang direkomendasikan bahkan ketika gigi
tampak sehat dan bebas karies, daripada membiarkannya overerupsi atau membuat
anak menggunakan SM dalam jangka waktu lama bahkan harus menggunakan piranti
cekat pengganti.
Jika gigi M1 hilang beberapa tahun sebelum erupsi gigi M2, ada kemungkinan
besar bahwa gigi M2 akan erupsi dalam posisi yang dapat diterima. Namun, inklinasi
aksial gigi M2, terutama di lengkung RB, mungkin lebih besar dari normal.
Ketika gigi M1 hilang setelah erupsi gigi M2, evaluasi ortodontik
diindikasikan, dan hal-hal berikut harus dipertimbangkan: Apakah anak tersebut
membutuhkan perawatan korektif selain dari di daerah gigi M1? Haruskah ruang
dipertahankan untuk protesa pengganti? Haruskah gigi M2 dipindahkan ke area yang
sebelumnya ditempati gigi M1? Pilihan yang terakhir seringkali lebih memuaskan,
meskipun akan ada perbedaan dalam jumlah molar pada lengkung antagonis. Gigi M3
dapat diekstraksi untuk mengkompensasi perbedaan jumlah molar. Tanpa perawatan,
gigi M2 akan bergerak maju dalam hitungan minggu.
Pilihan lain untuk dipertimbangkan adalah autotransplantasi gigi M3 ke posisi
gigi M1. Autotransplantasi telah menjadi modalitas perawatan dalam kasus
premature loss atau aplasia (Bauss, dkk). Pada gigi M3 dengan akar yang
berkembang sebagian, tingkat keberhasilan transplantasi berkisar dari 74% hingga
100%.