SURAT PERNYATAAN SISWA

DALAM MENGIKUTI PRAKTEK INDUSTRI

Saya yang beranda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................
NIS/NISN : ................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Tingkat / Jurusan : .................................................................................................
Nama Sekolah : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti semua ketentuan yang ditetapkan dalam
perjanjian kerjasama antara sekolah dengan pihak Industri / Bengkel / Instansi, sebagai
wahana pelatihan Praktek Kerja Industri (PRAKERIN).
Selanjutnya dalam mengikuti pelatihan Praktek Kerja Industri (PRAKERIN), baik
disekolah maupun di Industri/Bengkel/Instansi, saya berjanji akan belajar dan bekerja dengan
antusias, semangat dan penuh tanggung jawab dan apabila saya tidak mengindahkan semua
ketentuan yang ditetapkan saya bersedia diberi peringatan atau ditindak.
Surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh pengertian dan tanggung jawab.

Mengetahui, Air Limau, .........................20

Pembimbing Sekolah Peserta Didik PRAKERIN

(.............................................) (...........................................)
Nip. ............................................