Audit : …../…..

/ 2022 Ke : Auditee Auditor

Formulir Audit 5R
EVALUASI HASIL AUDIT 5R
UPTD PUSKESMAS
KUNJANG Area :

Poin
Daftar Periksa Evaluasi POINT
Audit
1 2 3 4 5
Semua barang diketahui Apakah semua barang sesuai dengan kebutuhan
statusnya ruangan
RINGKAS

Stok barang dalam proses Apakah penyimpanan ATK, Dokumen dan alat kerja
tidak berlebihan yang lain sudah sesuai dengan kebutuhannya
Perlengkapan pribadi tidak Apakah terdapat barang-barang pribadi yang tidak
berada ditempat kerja berhubungan dengan pekerjaan
Barang tidak berguna sudah Apakah terdapat barang-barang yang sudah tidak
disingkirkan semua berguna di areanya
Tidak ada tempat-tempat Apakah penempatan barang-barang sudah sesuai
bersembunyi lagi dengan tempat yang semestinya
semua barang memiliki Apakah barang-barang yang ada sudah memiliki tempat
tempat yang memadai yang benar
RAPI

Label barang dan label Apakah semua label barang dan label tempat sudah
tempat lengkap lengkap semua
Sistematika dan cara Apakah penempatan barang-barang sudah sistematis
penempatan barang baik dan memudahkan untuk digunakan
Bersih, dan bebas debu Apakah areanya sudah berssig dan terbebas dari debu
RESIK

Sarana kebersihan lengkap Adakah sarana untuk kebersihan di areanya

Pelaksanaan sesuai dengan Apakah ybs sudah melaksanakan standar kerja 5R di

standar kerja areanya
Apakah di areanya sudah ditempeli rambu-rambu
Rambu-rambu cukup jelas
mengenai 5R dan dilakukan / diterapkan oleh ybs
RAWAT

Standar kerja lengkap dan Apakah peralatan kerja yang digunakan di areanya
mutakhir sudah lengkap dan berfungsi dengan baik
Pelaksanaan sesuai dengan Apakah pelaksanaan perawatan di areanya sudah
standar sesuai dengan standar 5R
Apakah barang-barang sudah memiliki tanda yang
Penerapan tanda indikator
menunjukan barang apa harus berada dimana ( sesuai
batas normal
KIR )
Pengenaan atribut kerja Apakah ybs mengikuti peraturan puskesmas mengenai
RAJIN

(seragam, ID card, dsb) penggunaan seragam, ID Card, dsb

tempat latihan kerja dan alat Apakah ybs sering menggunakan fasilitas kerja dan alat
peraga peraga untuk bekerja dan merawatnya kembali

1 = Sangat tidak baik (hampir semua tidak standard, kondisi acak/tidak sesuai standard 5R)

2 = Tidak baik, (sebagian besar tidak standard/ kondisi mengarah pada standard 5R)
3 = Sedang, (sebagian tidak standard dan standard/ secara visual sesuai kriteria 5R)
4 = Baik, (sebagian besar standard/ sistem 5R sudah handal)

5 = Sangat baik, (hampir semua standard/ budaya & perilaku 5R sudah terbentuk)