PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NATAR
Jl. Dahlia III Kec. Natar Kab.Lam- Sel Kode Pos 35362 Telp (0721)913111

I. DATA RESPONDEN Tanggal :

( Untuk tanda kotak harap dicontreng )

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki – laki □ Perempuan □
Pendidikan : Tidak sekolah □ SLTP/Sederajat □ SD/ Sederajat □
SLTA/Sederajat □ D1/DIII/Diploma □ S1/S2/Sarjana □
Pekerjaan : Petani/Buruh □ Pedagang □ PNS □ Pegawai Swasta □
TNI/POLRI □ Wiraswasta □ Pelajar/Mahasiswa □
Alamat :
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDAFTARAN
(silang huruf sesuai jawaban responden )
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang prosedur pelayanan di loket pendaftaran puskesmas
Natar ini.
a. Mudah b. Tidak Mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan administrasi yang dimiliki saat melakukan
pendaftaran pasien.
a. Sudah sesuai dengan peraturan yang berlaku b.Tidak sesuai
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani.
a. Jelas b. Tidak Jelas
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan.
a. Disiplin b. Tidak Disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan.
a. Bertanggung jawab b. Tidak Bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan.
a. Mampu b. Tidak Mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini.
a. Cepat b. Tidak cepat/Lambat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang perlakuan yang sama (Keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan di unit ini.
a. Adil b. Tidak Adil
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan
pelayanan.
a. Sopan dan Ramah b. Tidak Sopan dan Ramah
10. Menurut saudara, sesuaikah biaya yang saudara keluarkan dengan pelayanan yang saudara
dapatkan di Puskesmas Natar? ( khusus bagi pasien peserta BPJS Mandiri dan Pasien Umum ).
a. Sesuai b. Tidak Sesuai
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya
yang telah ditetapkan.
a. Selalu Sesuai b. Selalu Tidak Sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.
a. Selalu Tepat b. Selalu Tidak Tepat
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
a. Nyaman b. Tidak Nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di Puskesmas Natar ini.
a. Aman b. Tidak Aman
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NATAR
Jl. Dahlia III Kec. Natar Kab.Lam- Sel Kode Pos 35362 Telp (0721)913111

NOTULEN RAPAT UKP

Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda :

Hasil rapat ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan

( )