INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM YANKESTRAD INTEGRASI DI PUSKESMAS

Hari/Tanggal :

Nama Puskesmas :

Kabupaten/Kota :

Nama Kepala Puskesmas :

Nama Pengelola Program : 1.

(Jenis Pelatihan/Tahun Terlatih) 2.

3.

NO KOMPONEN HASIL MONITORING DAN EVALUASI

1. Jenis Pelayanan Dalam Gedung

2. Jenis Pelayanan Luar Gedung

3. Jumlah Anggaran/ Sumber

Dana

4. Penyehat Tradisional:
a. Jumlah Total
b. Jumlah STPT
c. Jumlah Panti Sehat
Perorangan
d. Jumlah Panti Sehat
Berkelompok
e. Jumlah Hattra Keterampilan
f. Jumlah Hattra Ramuan
g. Jumlah Hattra Kombinasi
h. Pembinaan/Pengawasan
Hattra oleh Puskesmas
5. Pelayanan SPA:
a. Jumlah SPA
b. STPT Terapis
c. Pembinaan/Pengawasan
SPA
6. Kelompok Asman:
a. Jumlah
b. Kegiatan
c. Produk inovasi

7. SK Yankestrad Integrasi
 8. Kunjungan:
a. Buku Register (ada/tidak)
b. Jumlah Kunjungan per Bulan
c. Jenis Keluhan yg dilayani

9. Pojok Jamu (ada/tidak)

10. TOGA:
a. Jumlah Tanaman
b. Kondisi Taman

11. Laporan:
a. Triwulan I
b. Triwulan II
c. Triwulan III
d. Triwulan IV

Nama Supervisor Pengelola Program Yankestrad

Puskesmas ............................