BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakangmasalah

Asam dan Basa merupakan dua golongan zat kimia yang sangatpenting dalam
kehidupan sehari-hari. Berkaitan dengan sifat asam Basa, larutan dikelompokkan dalam
tiga golongan, yaitu bersifat asam, bersifat basa,dan
 bersifat netral. Asam dan Basa memiliki sifat-sifat yang berbeda, sehingga dapat kita bisa
menentukan sifat suatu larutan. Untuk menentukan suatu larutan bersifat asam atau
basa, ada beberapa cara. Yang pertama menggunakan indikator warna, yang akan
menunjukkan sifat suatu larutandengan perubahan warna yang terjadi. Misalnya
Lakmus, akanberwarna

merah dalam larutan yang bersifat asam dan akan berwarna biru dalam larutan
yangbersifatbasa.Sifatasambasasuatularutanjugadapatditentukandengan
mengukur pH-nya. pHmerupakan suatu parameter yang digunakan
untuk menyatakantingkat keasaman larutan. Larutan asam memiliki pH kurang dari
7,larutanbasamemilikipHlebihdari7,sedangkanlarutannetralmemiliki
 pH=7. pH suatu larutan dapat ditentukan dengan indikator pH atau dengan pH meter.
Dengan penjelasan tersebut di atas penyusun ingin menjelaskan tentang
keseimbanganasambasasetraberbagaimacamfaktoratauhal-halyang
 berkaitan dengan keseimbangan asam basa. Serta menjelaskanbagaimana

asuhan keperawatan yang di berikan pada pasien dengan gangguan keseimbangan asam
dan basa.

1.2 Rumusan
1. Bagaimana intreprestasi dari BGA?
2. Bagaimana asuhan keperawatan dari gangguan keseimbangn asam basa?
1.3 Tujuan
1. Mahasiswa mampu mengetahui intreprestasi dariBGA.
2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami asuhan keperawatan dari asuhan

keperawatan gangguan keseimbangan asambasa.

1
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 IntreprestasiBGA

Interpretassi Blood Gas Analisa (BGA) atau Analisa Gas Darah (AGD)

Keseimbangan asam – basa memang merupakan hal yang harus diketahui pada keperawatan
kritis. Karena dengan mengetahui pasti kondisi pH pasien perawat dapat memberikan terapi
yang tepat. Untuk itu pada materi ini kita akan sharing tentang prinsip dalampembacaan
AGD. Memang banyak materi tentang keseimbangan asam basa namun sedikit materi yang
mengulas secara singkat dan
 jelastentangini.Prinsipyangperludiingatsehinggamudahmenentukanapakah

 pasienasidosis atau alkalosis, apakah pasien berada pada kondisi asidosis/alkalosis murni,
terkompensasi sebagian, atau terkompensasi penuh. Materi ini dilengkapi dengan intepretasi
kasus nyata sehingga akan lebih mudah dipahami dan diingat. Selain itu materi ini
juga dilengkapi tentangprinsip
 pengambilan darah arteri dimana darah arteri merupakan sampel dari AGD. Prinsip
pengambilan darah arteri juga penting agar tidak terjadi hasil yang bias sehingga akan
mempengaruhi terapi padapasien.

I. CARA PENGAMBILAN SAMPELAGD

a. Pengertian

Pengambilan sampel darah arteri adalah pengambilan sampel darah melalui

pembuluh darah arteri. Pemeriksaan analisa gas darah dikenal juga
dengannamapemeriksaan“ ASTRUP” ,yaitusuatupemeriksaangasdarah

yang dilakukan melalui darah arteri. Lokasi pengambilan darah yang

2
 umum dilakukan yaitu Arteri radialis, Arteri brachialis dan Arteri

 Femoralis.

 b. Manfaat

Analisa gas darah arteri berguna untuk mengkaji status oksigenasi klien (tekanan
oksigen arterial [PaO2]), ventilasi alveolar (tekanan

karbondioksida arterial [PaCO2]), dan juga untuk menilai keseimbangan asam basa.
Hasil dari pemeriksaan gas darah sangat berarti bagi monitoring hasil tindakan
penatalaksanaan oksigenasi klien, terapi oksigen, dan untuk mengevaluasi respon
tubuh klien terhadap tindakan dan terapi misalnya pada saat klien menjalani
weaning dari penggunaan ventilator. Sampel darah yang diambil digunakan
untuk mengukur komponengas didalam darah arteri dan pH darah. Nilai yangdiperoleh

mereflekasikan kualitas ventilasi dan perfusi jaringan.

c. Hal yang perludiperhatikan

1. Tindakan pungsi arteri harus dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih
2. Gunakan spuit khusus untuk pengambilan AGD (spuit sudah mengandung
heparin). Apabila tidak ada spuit yang digunakan untuk mengambildarah
sebelumnya diberi heparin untuk mencegah darah membeku

3. Kaji ambang nyeri klien, apabila klien tidak mampu menoleransinyeri,

 berikan anestesi local

4. Bila menggunakan arteri radialis, lakukan test allent untuk mengetahui
kepatenanarteri

5. Untuk memastikan apakah yang keluar darah vena atau darah arteri, lihat darah
yang keluar, apabila keluar sendiri tanpa kita tarik berartidaraharteri

6. Apabila darah sudah berhasil diambil, goyangkan spuit sehingga darah tercampur
rata dan tidakmembeku

7. Lakukan penekanan yang lama pada bekas area insersi (aliran arteri lebih deras

daripadavena).

3
 8. Keluarkan udara dari spuit jika sudah berhasil mengambil darah dan tutup ujung
jarum dengan karet atau gabus.

9. Ukur tanda vital (terutama suhu) sebelum darahdiambil

10. Segera kirim ke laboratorium ( sito)

d. PersyaratanUmum
Beberapa persyaratan umum yang perlu diperhatikan untuk memperoleh hasil
pemeriksaan yang akurat adalah:

1. Pasien diusahakan dalam keadaan tenang dengan posisi berbaring (pasien dalam
keadaan takut/ gelisah akan menyebabkan hiperventilasi).

2. Pengambilan darah pada pasien yang sedang mendapat terapioksigen

dilakukan minimal 20 menit setelah pemberian oksigen dan perlu dicantumkan

kadar oksigen yang diberikan

3. Perlu diwaspadai adanya perdarahan dan hematoma akibat

 pengambilan darah terutama pada bagian yang sedang mendapat terapi

antikoagulan

4. Suhu tubuh pasien dan waktu pengambilan darah harus dicantumkandalam

formulir permohonanpemeriksaan

e. Alat danbahan

1. Spuit 2 ml atau 3ml dengan jarum ukuran 22 atau 25 (untukanak-

anak) dan nomor 20 atau 21 untuk dewasa

2. Heparin

3. Yodium-povidin
4. Penutup jarum (gabus ataukaret)
5. Kasasteril
6. Kapasalcohol
7. Plester dangunting
8. Pengalas
9. Handukkecil

10. Sarung tangan sekalipakai

4
 11. Obat anestesi lokal jikadibutuhkan
12. Wadah berisies
13. Kertas label untuknama

14. Thermometer 
15. Bengkok 
f. Prosedur Pengambilan darah arteriradialis

1. Baca status dan data klien untuk memastikan indikasi pengambilan AGD
2. Cek alat-alat yang akandigunakan
3. Beri salam dan panggil klien sesuai dengannamanya
4. Perkenalkan namaperawat
5. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan padaklien

6. Jelaskan tujuan tindakan yangdilakukan

7. Beri kesempatan pada klien untukbertanya
8. Tanyakan keluhan klien saatini
9. Jaga privasiklien
10. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidurklien
11. Posisikan klien dengannyaman
12. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekalipakai
13. Palpasi arteriradialis
14. Lakukan allen’stes

15. Hiperekstensikan pergelangan tangan klien di atas gulunganhanduk 

16. Raba kembali arteri radialis dan palpasi pulsasi yang paling keras dengan
menggunakan jari telunjuk dan jaritengah

17. Desinfeksi area yang akan dipungsi menggunakan yodium-povidin, kemudian

diusap dengan kapasalcohol

18. Berikan anestesi lokal jikaperlu

19. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan kemudian
kosongkan spuit, biarkan heparin berada dalam jarum danspuit

5
 20. Sambil mempalpasi arteri, masukkan jarum dengan sudut 45 ° sambil
menstabilkan arteri klien dengan tangan yanglain

21. Observasi adanya pulsasi (denyutan) aliran darah masuk spuit(apabila

darah tidak bisa naik sendiri, kemungkinan pungsi mengenai vena)

22. Ambil darah 1 sampai 2ml
23. Tarik spuit dari arteri, tekan bekas pungsi dengan menggunakan kasa 5-10menit
24. Buang udara yang berada dalam spuit, sumbat spuit dengan gabus atau karet
25. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur denganheparin
26. Tempatkan spuit di antara es yang sudahdipecah
27. Ukur suhu dan pernafasanklien

28. Beri label pada spesimen yang berisi nama, suhu, konsentrasi oksigen yang
digunakan klien jika kilen menggunakan terapioksigen

29. Kirim segera darah kelaboratorium

30. Beri plester dan kasa jika area bekas tusukan sudah
tidak mengeluarkandarah(untukklienyangmendapatterapiantikoagulan,
 penekanan membutuhkan waktu yang lama)

31. Bereskan alat yang telah digunakan, lepas sarungtangan

32. Cucitangan
33. KajiresponkliensetelahpengambilanAGD

34. Berikan reinforcement positif padaklien

35. Buat kontrak untuk pertemuanselanjutnya
36. Akhiri kegiatan dan ucapkansalam
37. Dokumentasikan di dalam catatan keperawatan waktu pemeriksaan AGD, dari
sebelah mana darah diambil dan responklien

g. Definisi “allens’stes
Tujuan uji allen tes adalah untuk menilai sistem kolateral arteri radialis. Penderita
diminta mengepalkan tangan dengan kencang. Pengambil darah dengan jari menekan
kedua arteri radialis dan ulnaris. Penderita diminta

membuka dan mengepalkan beberapa kali hingga jari-jari pucat, kemudian

6
  biarkan telapak tangan terbuka. Pengambil darah melepaskan tekanan

 jarinya dari arteri ulnaris, telapak tangan akan pulih warnanya dalam 15 detik bila
darah dari arteri ulnaris mengisi pembuluh kapiler tangan.

Bila terdapat gangguan kolateralisasi padaarteri ulnaris (uji Allen negative), arteri
radialis tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah arteri. Bila tidak terdapat
kolateralisasi arteri radialis dan arteri ulnaris (uji Allen negative), arteri radialis tidak
boleh digunakan.

Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan langsung pada
arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka
tangannya,lepaskantekananpadaarteri,observasiwarnajari-jari,ibujari

dan tangan. Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna
merahmenunjukkantestallen’spositif.Apabilatekanandilepas,tangan

tetap pucat, menunjukkan test allen’s negatif. Jika pemeriksaan negatif, hindarkan
tangan tersebut dan periksa tangan yang lain.

II. INTERPRETASI BGA ATAUAGD

Sebelummampumengintepretasikanhasilanalisagasdarahmenurut“Handerson

 – Hasellbalch” perlu diketahui nilai normal serta prinsip – prinsipdalam

 pembacaan analisa gas darah.

 Nilai Normal :
KOMPONEN NILAINORMAL Ph7,35 –7,45
pCO235 –45
HCO322 –26
BE-2 --+2

Prinsip – prinsip yang perlu di ketahui dan di ingat adalah :

7
pH atau derajadkeasaman
Asam (asidosis) : pH↓
 b.Basa (alkalosis) :pH↑

Perbedaan gangguan respiratorik ataumetabolic

Gangguan respiratorik : mempengaruhipCO2
 b.Gangguan metabolic : mempengaruhiBE/HCO3
Gangguanrespiratorik 
pH berbanding terbalik denganpCO2
 b.pH ↓ :pCO2↑
c.pH↑:pCO2↓
Gangguanmetabolic
pHsebandingdenganpCO2

 b.pH ↓ :HCO3↓
c.pH↑: HCO3↑
5.Table keseimbangan asam –basa

KONDISI Ph pCO2 BE/HCO3

Asidosis metabolic Murni
↓ N ↓
Terkompensasi s ebagian ↓ ↓ ↓
TerkompensasipenuhN ↓ ↓

(7,35 – 7,40)
Asidosis respiratorik 
Murni ↓ ↑ N
Terkompensasi s ebagian ↓ TerkompensasipenuhN
↑ ↑
↑ ↑
(7,35 – 7,40)
Alkalosis metabolic
Murni ↑ N ↑
Terkompensasi s ebagian ↑ ↑ ↑
TerkompensasipenuhN ↑ ↑

(7,41 – 7,45)
Alkalosis respiratorik 
Murni ↑ ↓ N
Terkompensasi s ebagian ↑ ↓ ↓
Terkompensasip enuhN ↓ ↓

8
 (7,41 – 7,45)

III. PENANGANAN

1. AsidosisMetabolik 

PadakondisiasidosismetabolikterjadireaksiantaraCO2+HCO3⁻
menjadiH2CO3(asambikarbonat).Terjadipenumpukanasambikarbonat
(H2CO3)terjadipenurunanionkarbonat(HCO3⁻)sehinggaperlu
diberikantambahan ion tersebut dari luar. Pemberian NATRIUM
BIKARBONAT adalah cara penanganan asidosis metabolic.Dengan
 pemberianBICNAT(NABIC)/MEYLONakanmengikatH⁺ sehingga
akanmengurangiterbentuknyaasam.BICNAT/MEYLONtidakdiberikan
secarasembarangan,adarumuskhususdalampemberiannya.(lihatmateri rumus dan
koreksi cairan sertaelektrolit)

2.  AlkalosisMetabolik 

Pada alkalosis metabolic terjadi peningkatan ion karbonat, hal ini terjadi karena
tidak ada pembentukan asam karbonat di dalam tubuh. Defek mekanismeyang
dilakukan oleh tubuh yaitu ginjal berusaha mengeluarkan ion karbonat. Dalam
kasus alkalosis metabolic diberikan diuretic untuk membantumengeluarkan
ionkarbonat
3.   Asidosisrespiratorik 

Pada kondisi asidosis respiratorik terjadi peningkatan CO2 dalam tubuh. Hal ini
terjadi pada kasus hipoventilasi sehingga terjadi peningkatan CO2 dalam tubuh akibat
dari terhambatnya proses pengeluaran CO2. Terapi dari asidosis respiratorik yaitu
pemberian terapi okseigen, pada pasien denganasidosis respiratorik diberikan masker
sungkup non-rebreathing. (lihat materi tentang oksigenasi)
4.   Alkalosisrespiratorik 

Pada kondisi alkalosis respiratorik terjadi penurunan CO2 dalam tubuh. Hal ini
terjadi pada kasus hiperventilasi sehingga terjadi penurunan CO2 dalam tubuh
akibat dari proses pengeluaran CO2 yang berlebihan.
Terapidarialkalosisrespiratorikyaitupemberianterapiokseigen,padapasien

9
 dengan alkalosis respiratorik diberikan masker sungkup rebreathing. (lihat materi
tentang oksigenasi)

2.2 Asuhan keperawatan gangguan keseimbangan asambasa

1. PengkajianKeperawatan

a. Identitas
1) Asidosis & alkalosis : respiratorik terjadi dua kali lebih sering pada
 pria dari pada wanita. Namun angka kematian pada pria meningkat lebih

cepat karena kebiasaan merokok.

2) Asidosis & alkalosis: metabolik terjadi lebih tinggi sedikit pada usia anak-
anak, dibandingkan dewasa. Kemudian asma pada anak-anak hilang
sebagian,dan akan muncul lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah.

Identitas pasien :

Nama : Tn.A

Ttl : 01 Januari 1980

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Susah Menikah

Alamat : Jl. Tanjung duren

Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2018

diagnosa medis : Gangguan keseimbangan asam basa

 b. KeluhanUtama
Gangguan keseimbangan asam basa

c. Riwayat kesehatan
Pasien masuk ke RS tanggal 28 Agustus 2018 akibat mengalami gangguan keseimbangan asam basa.
Pasien datang ke RS Zulkifli diantar oleh keluarganya melalui IGD. Dengan gejala awal asidosis
respiratorik : pernapasan lambat dan dalam (hipoventilasi), Alkalosis respiratorik: pernapasan
cepat dan dangkal (hiperventilasi), kelemahan, Asidosis metabolik: mual, muntah, &
Alkalosis metabolik : kejang.

d. Riwayat PenyakitTerdahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat-obatan, hanya saja tidak terlalu
suka sayuran kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien pernah terkena penyakit thypoid sampai diopname
& pasien pernah mengalami kecelakaan motor namun tidak fatal. Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien hampir setiap hari mengkonsumsi daging hewan & jarang makan sayur.

1
e. Riwayat PenyakitKeluarga
Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan yang
umumnya mematikan seperti :
1) Asidosis respiratorik: asma (-), miastenia gravis (-), dan obesitas yang berlebihan (-).
2) Alkalosis respiratorik: tumor otak (-), pneumonia (-), asma (-), dan gagal jantung
kongestif (-).
3) Asidosis metabolik: diabetes melitus (-), gagal ginjal akut atau kronis (-).
4) Alkalosis metabolik: gagal jantung kongestif (-).

f. PemeriksaanFisik 
1) B1 (Breath): RR Abnormal, sianosis, dispnea, hiperkapnia, hipoksia,
hipoksemia, takikardia, gelisah, bradipnea, perubahan
kedalamanpernapasan,faseekspresimemanjang,pernapasanbibir 
mencucu, penggunaan otot bantu pernapasan.
2) B2 (Blood): Sianosis, CRT > 3dtk, parestesia, penurunannadi,

 perubahan td, warna yang tidak kembali ke

tungkaisaattungkaiditurunkan,aritmia,bradikadia,takikardia,kelitihan,distensi
vena
 jugularis, murmur, dispnea, penurunan nadi
perifer,bunyijantungS3danS4,ansietas,gelisah,kelelahanpadasaataktivitas,taki
pnea,

 bardipnea, TD dan nadi yang abnormal karena aktifitas. B3

(Brain): perubahan prilaku, penurunantingkat
3)
 perubahan pola napas, pusing, sakit kepala, mual, muntah, gelisah, kejang.
4) B4 (Bladder): pembentukan HCO3, ginjal meningkat,ginjal
menurun, kadar elektrolit serum menurun.
5) B5 (Bowel): output cairan melalui anus menurun, perubahan kadar elektrolit,
membran mukosa kering, TD menurun, nadi cepat, turgor kulit
buruk, haus, kelemahan, mual, muntah, enggan untuk makan, asupan makan
tidakadekuat.

1
 6) B6 (Bone): PH albumin menurun, albumin mudah berikatan dengan Ca2+,
kejang, spasitasotot.

g. PemeriksaanPenunjang
1) Analisis daraharteri
2) Pemeriksaan DarahLengkap

1
2. DiagnosaKeperawatan

DiagnosaKeperawatan DataSubjektif DataObjektif 

Ketidakefektifan perfusi Klien mengatakan Denyut nadi perifer tidak teraba, CRT > 3 detik,
 jaringan perifer b.d  jantungnya sianosis, edema ektremitas,penurunan
 penurunan aliran darah  berdebar-debaratau nadi,warnatidakkembaliketungkaisaat

arteri.  berdenyut lemah. tungkai diturunkan, PaCO 2 < 35 atau > 45

mmHg,HCO-  <22atau>26mEq/L,pH
3

darah arteri < 7,5 atau >7,45.

Penurunan curahjantung Klien mengeluh Aritmia, kulit dingin, sianosis, sinkop, vertigo,
 b.d. penurunan isi sekuncup dispnea danpusing. perubahan status mental, gangguan
nyang
elektromekanis jantung, PaCO2 < 35 atau > 45
disebabkan olehmasalah
mmHg, HCO - < 22 atau > 26 mEq/L, pH
elektrofisiologis. 3
darah arteri < 7,5 atau >7,45.
Ketidakefektifan pola
Klien mengeluh sesak Dispnea, takipnea/bradipnea, penggunaan
napas b.dhiperventilasi napas. ototbantupernapasan,RR<16x/mntatau>
(atau) sindrom 20 x/mnt, PaCO2  < 35 atau > 45 mmHg,
hipoventilasi. HCO3- <22atau>26mEq/L,pHdarah
arteri < 7,5 atau >7,45.
Gangguan pertukaran gas
Klien mengatakan RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO 2 < 35 atau
 b.d ventilasi-perfusi
sesak napas dan > 45 mmHg, HCO3-  < 22 atau > 26 mEq/L,
gelisah. pH darah arteri < 7,5 atau >7,45,dispnea,
hiperkapnia, hipoksia, takikardia, gelisah.

Risiko ketidakefektifan
 perfusi jaringan:serebral

 b.d penurunanpertukaran

sel.
Risiko ketidakefektifan

 perfusi jaringan: renal

 b.d penurunanpertukaran
Membran mukosa kering, kulit keringat atau
sel.
Klien mengeluh haus, dingin, tekanan darah rendah, oliguria,
Kekurangan volume
dan lemah.
cairan b.dpengeluaran

13
 aktif sekunder akibat turgor kulit jelek, pernapasan cepat dan dangkal,
diare. nadi cepat dan kecil,penurunan
 berat badan, dan perubahan kadar elektrolit.
Intoleransi aktivitas b.d Dispnea, takipnea atau hiperpnea dan
Klien mengatakan
ketidakseimbangan antara tekanan darah abnormal, PaCO2 < 35 atau > 45
lemahdan sesak napas
suplai dan mmHg.
pada waktu
kebutuhan O2. Risiko
aktivitas.
ketidakseimbangan nutrisi: Klien mengatakan Mual, muntah, asupan makan yang tidak adekuat,

kurang dari tidak ada nafsu HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah

kebutuhan tubuh b.d makan. arteri < 7,5 atau>7,45.

ketidakmampuan
mengingesti makanan.
Defisit perawatan diri:
mandi dan hygiene b.d Klien mengeluh tidak Tidak mampu mengatur suhu atau aliran air untuk

kelemahan. mampu mandi, tidak mampu masuk dan keluar

membasuhtubuh atau kamar mandi, tidak mampu mengeringkan tubuh,

bagian tubuh sendiri. tidak mampu mencapai sumber air, PaCO2 < 35

atau > 45 mmHg.
Resiko cedera b.d.
disfungsibiokimia.

3. Rencana Tindakan/IntervensiKeperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Goal Objective Outcomes
Keperawatan & Keperawatan
Data Pendukung
Ketidakefektifan Klien Klien tidak  Dalam Jelaskan semuaMengurangi
 perfusi jaringanakan akan waktu 1x24  proseduryangkecemasandan
 perifer b.dmempemengalami jam akan lebih
rtahank   penurunan  perawatan: dilaksanakan. kooperatif.

14

 penurunanaliranan alirandarah1.Denyut Ajarkan pasienLatihan

darah arteri. keefekti arteri nadi untuk  tersebut
DS:
Klienmengatakan fan selama  perifer  melakukan membantu
 jantungnya  perfusi dalam teraba. latihan buerger- sirkulasi
2. CRT < 3
 berdebar-debar atau  jaringa n  perawatan. allen 2xsehari, kolateral pada
detik.
 berdenyut lemah. DO:  perifer  tinggikan tungkai pasien.
3. Tidak ada
ekstremitasyang
Denyut nadi perifer tidak yang sianosis
teraba, CRT > sakit lebihtinggi
adekuat dan
3 detik, sianosis, selama dari jantung
edema
edema ektremitas, dalam tahan selama2
ekstermit
 penurunan nadi,  perawat menit.
as.
warna tidak Ajarkan untuk  Untuk meningkatkan
an. 4. Warna
kembaliketungkai saat melakukanambulasi sirkulasipada
kembali ke
tungkai pada ekstremitas.
tungkai
diturunkan, PaCO2 tingkat yang
saat dapatditoleransi
< 35 atau > 45
tungkai
mmHg, HCO - < 22  pasien. Untuk meningkatkan
3 diturunka Tinggikan
atau > 26mEq/L, sirkulasipada
n.  bagian kepala ekstremitas
 pH darah arteri < 7,5
5. PaCO2 tempat tidur   bawah pasien.
atau >7,45.
35-45  pasien 30o. Untuk 
mmHg. mengurangi resiko
6. HCO3- Ubah posisi kerusakan
22-26  pasien setiap 2 kulit. Meningkatkan
mEq/L.  jam.  perfusi.
7. pH darah
arteri
Mengurangi
7,5-7,45. Atur pemberian stress dan
oksigen sesuai energibicara.
indikasi. Batasi
 pengunjung.

15

PantauTTVdanHal ini dapat iramajantungmenyebabkan

 pasien setiap 4 penurunan
 jam.Laporkancurahjantung,
 bila nadi cepatyang
dantidakteratur.mengakibatkan
 penurunan
  perfusi
 jaringan. Denyut
Cek frekuensi nadi
nadi perifer  perifer yang

 pasien setiap 4 dapatdipalpasi

 jam. dan

kuatmengindikas
ik analiranarteri
Penurunan curah Klien Klien tidak akan Dalam waktu Anjurkanpasien yang baik. Tanda
 jantung b.d. akan mengalami 1x24 untuk melaporkan tersebut

 penurunan isi mempe  penurunan isi  jam nyeri dada dapat mengi

sekuncup yang rtahank  sekuncup  perawatan: segera. ndikasikan

an curah yang 1. Klien hipoksia atau

disebabkan oleh
Ajarkan kepada
 jantung disebabkan mengata cedera
masalah
yang oleh masalah kantidak lagi  pasien tentang miokardial.
elektrofisiologis.
mengala  bagaimana Untuk 
DS: adekuat elektrofisiol
misesak na melakukan menurunkan
selama ogisselama
Klien mengeluh
pas teknik  ansietas dan
dispnea dan pusing. dalam
menghindari
DO:  pengurangan
dan
stress. komplikasi
 pusing.
kardiak.

16

Aritmia, kulit  perawatdalam 2. Akral BerikanoksigenUntuk 

dingin, sianosis,an.  perawatan. hangat, sesuaiinstruksi.meningkatkan
sinkop, vertigo, tidak ada suplai oksigen
 perubahan status ganggua ke
mental,gangguan n miokardium.
Laksanakan Meningkatkan
elektromekanis konduksi
 program sirkulasi.
 jantung, PaCO2  <  jantung
 pengobatan
35atau>45  pada
sesuai resep.
- EKG,
mmHg, HCO3 < 22
atau >26mEq/L,dan tidak  Pantau apical nadi Untuk 
dan mendeteksi
 pH darah arteri < ada
radikal aritmia secara
7,5 atau>7,45. sianosis.
3. PaCO2 sekurang- lebih baik.
35-45 kurangnya
setiap 4 jam.
mmHg. CatatiramanadiAritmia dapat
HCO3- minimalsetiap4mengindikasik 
22-26
mEq/L.
pHdarah  jam dan ankomplikasi
laporkan yangmenuntut
arteri ketidakteraturanintervensiyang
7,5-7,45. nya. cepat.
Kaji statusSuaranapas

 pernapasan tambahan atau

minimal setiap 4 dispnea dapat
mengindikasik 
 jam.Laporkan
adanya dispneaan
atau terbentuknya
kegelisahan. cairan di paru

dan dasar 
kapiler paru.

17

KetidakefektifanKlien Klien tidak  Dalam Jelaskan semua Mengurangi

b.dakan
 polanapas akan waktu 1x4  prosedur yang kecemasan dan

hiperventilasi(atau)mempemengalami jam akandilakukan.lebih
sindrom rtahank hiperventila  perawatan: kooperatif.
1. klien Berikan oksigen Mempertahank 
hipoventilasi. an si atau
sesuai program.
DS: mengata an oksigen
keefekti sindrom
Klien mengeluh
kan tidak  arteri.
fan hipoventilas
sesak napas. Laksanakan mempertahank 
lagi
DO:  pola i selama
Dispnea, napas  program an pernapasan
mengala
dalam
mi sesak   pengobatan. adekuat.
takipnea/bradipnea,
 penggunaan otot yang adekuat
 perawatan. napas. Posisi pasien Meningkatkan
2. Dispnea, fowler.  pengembangan
 bantu pernapasan,
selama  paru.
takipnea/
RR < 16 x/mnt atau Kemungkinan
dalam Alat-alat
> 20 x/mnt, PaCO2  bradipne emergensi terjadi
 perawat
< 35 atau > 45 disiapkandalamkesulitan
an.
 penggun
mmHg, HCO - <
3 22 kondisi baik.  bernapas yang
aan otot
atau > 26 mEq/L, akut.

18

 pH daraharteri <  bantu Monitor jumlah Mengetahui

7,5 atau >7,45.  pernapas  pernapasan, status

an:  penggunaan otot  pernapasan.

 berkuran  bantu

g atau  pernapasan,

tidak  tanda vital,

ada. warna kulit,

3.RR 16-
AGD.
20 x/mnt.
4. PaCO2

35-45

mmHg.
5. HCO3-
7,5-7,45.
Gangguan Klien Klien tidak  DalamJelaskan
22-26 semuaMengurangi
mEq/L.
6. pH darah

arteri
  pertukaran gas b.dakan akan waktu1x8  proseduryangkecemasandan
ventilasi-perfusi. mempemengalami jam akandilakukan.lebih

DKSlie:nmengatakan rtahank  gangguan  perawatan:kooperatif.

sesak an ventilasi- 1.RR16-BerikanoksigenMempertahank 
napasdan
20x/mnt.sesuaiprogram. an oksigen
 pertuka perfusi.
gelisah. 2. PaCO 2 arteri.
DO: ran gas
RR < 16 x/mnt atau 35-45 Laksanakan mempertahank 
yang
mmHg.  program an pernapasan
> 20 x/mnt, PaCO2
adekuat 3. HCO -3
 pengobatan.adekuat.
< 35 atau > 45
selama 22-26 Posisi pasienMeningkatkan
-
mmHg, HCO3 < 22
dalam mEq/L. fowler.  pengembangan
atau > 26 mEq/L,
 paru.

19

 pH darah arteri <  perawat  pHdarahAlat-alat Kemungkinan

7,5atau>7,45,an. arteri emergensi terjadi
dispnea, 7,5-7,45. disiapkandalam kesulitan
4.Dispnea,
hiperkapnia, hiperkap kondisi baik.  bernapas yang
hipoksia, akut.
nia, MonitorintakeMenjaga
takikardia,gelisah.
hipoksia,dan outputkeseimbangan
takikardi cairan. cairan.
a, Berikan nutrisiMenurunkan

tinggi proteinkebutuhan
gelisah:
rendah lemak. energi
 berkuran
 pencernaan.
gatauObservasiMengetahui
tidak 
kembali adanyakeadaanpasien
ada.
kesulitan lebih lanjut.
 bernapas,hasil
laboratorium,
 penggunaan otot
 bantu
 pernapasan,
 penggunaan

oksigen, dan
 catat tanda vital.
Risiko Klien Klien tidak  Monitortanda- Dapat
ketidakefektifan akan akan mengurangi
tanda status
 perfusi jaringan:mempemengalami neurologis kerusakan otak 
serebral b.drtahank  penurunan dengan GCS lebih lanjut.

20

 penurunan an  pertukaran Monitortanda-Padakeadaan

 pertukaran sel. keefektiselselama tanda vitalnormal,
fan dalam seperti TD, nadi,autoregulasi
 perfusi perawatan. suhu,respirasi,mempertahank 
 jaringa dan hati-hatian keadaan

n:  pada hipertensi tekanan darah

serebral sitolik. sistemik 

selama  berubahsecara

dalam fluktuasi.

 perawat Kegagalan

an. autoreguler 

akan

menyebabkan

kerusakan

vascular 

serebral yang

 peningkatan
dapat
sistolikdan
dimanifestasik 
diikutioleh
an dengan
 penurunan tekanan
diastolik.