NIK : …………………………………………….

Asal pasien : …………………………………………….

No RM : …………………………………………….

Nama Lengkap : …………………………………………….

Nama Inisial : …………………………………………….

Tgl Lahir : …………………………………………….

Email

No Telepon

Jenis Kelamin :L / P

Alamat Propinsi : …………………………………………….

Alamat Kab/Kota : …………………………………………….

Alamat Kecamatan : …………………………………………….

Pekerjaan * jika petugas medis mohon diisi : …………………………………………….

Tanggal Masuk RS : …………………………………………….

Jenis Pasien : Rawat Jalan / Rawat Inap

Status Pasien : Suspek / konfirmasi

Tanggal Onset Gejala : …………………………………………….

Gejala Covid-19 :

Demam
Napas Cepat

Batuk
Mual / Muntah

Pilek
Diare

Sakit Tenggorokan
Anosmia

Nyeri Otot / Fatique

Frek. Napas 30X per menit

Lemas
Distres Pernapasan Berat

Sesak Napas
Lainnya

>=95
Saturasi Oksigen Awal

Co Insiden : Ya / Tidak

Alat Oksigen : kasal kanul / simple mask

Status Rawat : ICU / …………………………………………………………………………………

Vaksinasi Penyintas : …………………………………………………………………………………………