DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143
Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : …………………
TRI BETAWIHANTA
JUDUL SOP
No. Dokumen : XXX/SOP/CPL/2022
No. Revisi : 00
SOP Tgl Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/3
1. Pengertian ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
4. Referensi 1.
2.
3. dst
7. Unit
Terkait
Mengetahui Sukabumi,………….2022
Kepala UPTD Puskesmas Cipelang Pelaksana program
…………………….
Nomor : Kepada
Lampiran .:............................... Yth.,
………………………………………
Perihal :……………………. di
.............................
Nomor : Kepada
Lampiran .:............................... Yth.,
………………………………………
Perihal : Undangan…………. di
.............................
(Alinea
Pembuka) ................................................................................ .................................
...................................................................................................................................
............................................................................
(Alinea
isi) .............................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat: :....
(AlineaPenutup)................................................................................... ..
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................
NIP................
REKOMENDASI
(NOMOR……………………….)
(Alinea Penutup)…………………………………………………..
Nama Jabatan,
SURAT TUGAS
(NOMOR……………………….)
Dasar :…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Dst
Untuk ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Personalia
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan,
SURAT PENGANTAR
NOMOR…………….
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal : ……
Penerima Pengirim
SURAT KUASA
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………
Tempat,Tanggal,Bulan, Tahun
NOTULEN
Pukul : s/d
Hari/Tanggal :
selesai
3. Notulen
Sebelumnya
4. Pembahasan
5. Rekomendasi /
Kesimpulan
………………………
……………………….
16. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat tanpa mencantumkan terlebih
dahulu nama orang yang akan hadir. Susunan daftar hadir terdiri dari:
a. Kepala :
1) Kop;
2) Tulisan DAFTAR HADIR, diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan.
Diletakan pada bagian tengah, dibawah kop.
b. Isi:
Terdiri dari kolom nomor, nama, tanda tangan diketik dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya.
c. Kaki:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun kegiatan, diletakan bagian bawah sebelah
kanan;
2) Notulis, diletakan dibawah kanan
3) Pimpinan pertemuan, diletakan dibagian bawah sebelah kiri dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, diakhiri dengan tanda koma.
PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Telp. (0266)225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id
Kota Sukabumi - 43143
DAFTAR HADIR
No Nama Tanda-tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 Dst…. 12
Pertemuan :
NB : Dapat ditambahkan kolom sesuai kebutuhan
Sukabumi, ……………………
…………………………
……………………
PENUTUP
Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Cipelang
dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas, kegiatan dan pelayanan.
TRI BETAWIHANTA