Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERNIKAHAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Siti Maemonah
2. NIP / Nomor Induk Pegawai : 196508102007 01 2020
3. Pangka / Gol. Ruang : Penata Muda TK (III/b)
4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Ahli Pertama
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan
6. Instansi : TK PGRI Banjaragung
7. Tempat dan Tanggal Lahir : Bojonegoro, 10 Agustus 1965
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10. Alamat : Dsn Lampah RT. 05 RW. 02 Ds. Sumberejo Kec. Rengel

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada Tanggal : 16 Agustus 1987
b. Bertempat : KUA Kec. Bojonegoro

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria / wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
1. Nama : Cholid Waladi
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 19 Mei 1964
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : lslam
5. Alamat : Dsn Lampah RT. 05 RW. 02 Ds. Sumberejo Kec. Rengel

Demikian Laporan Perkawinan ini saya buat guna penerbitan Kartu Istri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU) atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tuban, 12 Agustus 2021


Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala TK PGRI Banjaragung

ELVIN NOVITA SARI. SITI MAEMONAH


NIP. NIP. 196508102007 01 2020

Anda mungkin juga menyukai