LAMPIRAN

PEDOMAN PENGELOLAAN PEGAWAI

NON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN
KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN
MENENGAH
NOMOR 415 TAHUN 2021

SURAT LAMARAN

Jakarta, 24 November 2021

Kepada Yth.,
Ketua Panitia Seleksi PNPNS
Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Di Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rio Oktabyantoro
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Raya Malaka No. 24, Jakarta Timur
No. Telepon : 081315927613
Pendidikan Terakhir/ IPK : S1/3,37
Jabatan Yang Dilamar : Dokter Umum

dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Pegawai
Non Pegawai Negeri Sipil (PNPNS) Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Tahun 2022. Sebagai kelengkapan data diri, Saya lampirkan:
1. Daftar riwayat hidup (DRH);
2. Surat pernyataan;
3. Foto copy KTP (2 lembar);
4. Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 (2 lembar);
5. Foto copy ijazah yang dilegalisir (2 lembar); dan
6. Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir (2 lembar).

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang Saya lampirkan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka Saya
menerima keputusan Panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan Saya pada
seleks PNPNS Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2022. Atas
perhatian Bapak/Ibu, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai

Rp. 10.000,-

Rio Oktabyantoro

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rio Oktabyantoro
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Oktober 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Malaka No. 24, Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, PNPNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara (BUMN) dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, prajurit TNI, anggota
POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta,
Materai 24 November
2021
Rp. 10.000

Rio Oktabyantoro

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 Pas Photo

4x6 cm

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3175071010930011

2 Nama *)
3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)
4 Tanggal Lahir *)
5 Jenis kelamin Laki-laki
6 A g a m a/Aliran Kepercayaan Islam
7 Status perkawinan Belum Kawin
8 Email riotoro@live.com
9 Nomor Telepon/Hanphone 081315927613
a. Jalan Raya Malaka No. 24
b. Kelurahan/Desa Malaka Sari
8 Alamat c. Kecamatan Duren Sawit
d. Kabupaten/Kota Jakarta Timur
e. Propinsi DKI Jakarta
a. Tinggi (cm) 163
b. Berat badan (kg) 100

Keterangan c. Rambut Hitam

9
Badan d. Bentuk muka Bulat
e. Warna kulit Sawo Matang
f. Ciri-ciri khas Kacamata
g. Cacat tubuh -
10 Kegemaran (hobby) Musik
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam.

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

1 TK TK Margalaksana Jakarta 10243 10-07-1999 Titi Sutarsih

2 SD SDN 04 Malaka Sari Jakarta 0107903 30-06-2005 Istinah, BA

3 SMP SMPN 252 Jakarta Jakarta 0038948 23-06-2007 Nani Nursyaeni S, S.Pd

4 SMA SMAN 3 Jakarta Jakarta 0011523 26-04-2010 Hj. Wieke Salehani, MPd

5 S1 UMJ B Jakarta 03646 17-01-2017 Dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd. Ked dr.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Selesai Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai

1 Klinik dr. Nurhayati Dokter Umum 03-12-2019 1-2-2020 5.500.000 - - -

2 Klinik Kemenkop Dokter Umum 1-2-2020 31-12-2021 8.451.000 7 18-01-2021 Arif Rahman Hakim

IV. RIWAYAT PENGHARGAAN/PRESTASI

Surat Keputusan
No Penghargaan / Prestasi Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Tempat, Tanggal
Pekerjaan/ Perusahaan/ Akte
Status Menikah/Ce
No NIK Nama Tanggal Nikah/Akte Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan rai
Lahir Cerai
/Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

1 3175072512630015 Ir. Anang Kosim 25-12-1983 PNS Kemenpora Hidup

2 3175076512640011 Drs. Supartien Komaladewi 25-12-1984 PNS Kemenko Ekon Hidup

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

N
NIK Nama Perkawina Status Hidup
o Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi n

VI. PENGALAMAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Sehat

2 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Koperasi dan
UKM.

Jakarta, 24 November 2021

Yang membuat,

Materai

Rp. 10.000,-

( …………………………………………. )
PERHATIAN :
Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..
SM.1.3 : ….. SM.1.4 : ….. SM.2.1 : ..... SM.1 : ..... SM.2 : …..