SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AWANG INDRA KUSUMA
Tempat Tgl lahir/Usia : Kudus / 17 Oktober 1979
Pekerjaan : KEPALA DESA
Alamat : Ds.Samirejo RT.001 RW.001 Kec.Dawe Kab.Kudus.

Dengan ini saya menerangkan bahwa penerima bantuan Bansos Tunai Tahun 2020 Senilai
Rp.600.000 setiap bulan selama tiga bulan
Nama : SUGIANTO
Alamat : Dukuh Susukan RT.001/006 Ds. Samirejo Kec. Dawe Kab.Kudus
No. NIK : 3319091601760003
BST : 33190916017600031

Bahwa orang tersebut diatas tidak dapat mengambil bantuan langsung ke Kantor Pos karena
mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang dapat mewakili untuk mengambil ke Kantor Pos,
sehingga kami mohon untuk pihak Kantor Pos dapat mengantarkan Bantuan tersebut secara langsung
ke pihak penerima
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dan
untuk menjadi maklum adanya.

Kudus, 29 Mei 2020

Kepala Desa Samirejo

( AWANG INDRA KUSUMA )