FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMON

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi :

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2/2/2022 1 Tn. M 53 tahun 3 Tidak

2/5/2022 2 An. S 6 tahun 3 Ya

2/8/2022 3 An. H 6 tahun 2 Tidak

2/9/2022 4 Tn. D 66 tahun 3 Tidak

2/14/2022 5 An. N 9 tahun 3 Tidak

2/16/2022 6 Tn. A 63 tahun 3 Tidak

2/18/2022 7 Ny. R 31 tahun 3 Tidak

2/19/2022 8 Ny. S 27 tahun 3 Tidak

2/19/2022 8 Ny. S 27 tahun 3 Tidak

2/22/2022 9 Ny. S 51 tahun 2 Tidak

2/23/2022 10 An. S 8 tahun 3 Ya

2/25/2022 11 Tn. H 49 tahun 3 Tidak

2/26/2022 12 Tn. S 27 tahun 3 Tidak

13

14

15

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 26

27

28

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/ A/N
N= Lembar Resep

Presentase AB B/Nx100%

Petugas,

.........................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal - bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 FORM-POR 1
R PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA

Bulan :
Tahun :

Lama
Dosis Sesuai Pedoman
Nama Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Pamol syr 3x1 3 hari
b. Ambroxol syr 3x1
c. Cotrimoxazole syr 2x1
d.
e.
a. Pamol syr 3x1 3 hari
b. Ambroxol syr 3x1
c.
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Ambroxol 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c.
d.
e.
a. Pamol syr 3x1 3 hari
b. Ambroxol syr 3x1
c. Cotrimoxazole syr 2x1
d.
e.
a. Ambroxol 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. GG 3x1 3 hari
b. CTM 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Lama
Sesuai Pedoman
Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

a setiap lembar resep

eksi pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x 1

engan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi :

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2/3/2022 1 Tn. M 29 tahun 3 Tidak

2/5/2022 2 Ny. R 44 tahun 3 Tidak

2/9/2022 3 An. A 6 tahun 4 Ya

2/14/2022 4 Tn. S 27 tahun 3 Tidak

2/15/2022 5 Ny. D 38 tahun 3 Tidak

2/18/2022 6 An. F 7 tahun 4 Ya

2/22/2022 7 Sdr. F 22 tahun 4 Tidak

2/23/2022 8 Tn. M 40 tahun 3 Tidak

2/23/2022 8 Tn. M 40 tahun 3 Tidak

2/25/2022 9 Tn. A 40 tahun 3 Tidak

10

11

12

13

14

15

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 26

27

28

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/ A/N
N= Lembar Resep

Presentase AB B/Nx100%

Petugas,

.........................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal - bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
AB : Antibiotik
 FORM-POR 2
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Lama
Dosis Sesuai Pedoman
Nama Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a. Cotrimoxazole syr 2x2 3 hari
b. Oralit
c. Zink 1x1 10 hari
d. Pamol Syr 3x1 3 hari
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a. Cotrimoxazole syr 2x2 3 hari
b. Oralit
c. Zink 1x1 10 hari
d. Pamol Syr 3x1 3 hari
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d. Antasid 3x1
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a. Oralit
b. Zink 1x1 10 hari
c. Loperamid 3x1 3 hari
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Lama
Sesuai Pedoman
Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

a setiap lembar resep

eksi pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x 1

engan mengacu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Propinsi :

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2/2/2022 1 Ny. S 69 tahun 3 Tidak

2/4/2022 2 Ny. M 40 tahun 2 Tidak

2/8/2022 3 Tn. A 36 tahun 2 Tidak

2/11/2022 4 Tn. A 41 tahun 3 Tidak

2/15/2022 5 Sdr. F 22 tahun 2 Tidak

2/19/2022 6 Sdr. I 25 tahun 2 Tidak

2/21/2022 7 Tn. M 53 tahun 3 Tidak

2/23/2022 8 Ny. L 24 tahun 2 Tidak

2/23/2022 8 Ny. L 24 tahun 2 Tidak

2/24/2022 9 Tn. S 26 tahun 2 Tidak

2/25/2022 10 Ny. T 60 tahun 3 Tidak

2/26/2022 11 Tn. T 44 tahun 2 Tidak

12

13

14

15

Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur
item obat Ya/tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 26

27

28

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/ A/N
N= Lembar Resep

Presentase AB B/Nx100%

Petugas,

.........................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal - bulan tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x 1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 FORM-POR 3
KATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Lama
Dosis Sesuai Pedoman
Nama Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c. Pamol 3x1
d.
e.
a. Kalk 3x1 3 hari
b. B1 3x1
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

Lama
Sesuai Pedoman
Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak
(hari)
(7) (8) (9) (10)
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

a setiap lembar resep

eksi pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x 1

engan mengacu pada standar pengobatan