FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB.

/KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
 Data Survei Sekolah Dasar Kecamatan Na

No Nama Sekolah NPSN Alamat

1 SD Negeri 11 Kaur 10701883 Penandingan, Kec. Kinal

2 SD Negeri 31 Kaur 10701780 Pengurung, Kec. Kinal
3 SD Negeri 48 Kaur 10701882 Tanjung Baru, Kec. Kinal
4 SD Negeri 51 Kaur 10701744 Gunung Terang, Kec. Kinal
5 SD Negeri 56 Kaur 10701836 Pinang Jawa, Kec. Kinal
6 SD Negeri 73 Kaur 10701881 Gedung Wangi, Kec. Kinal
7 SD Negeri 9 Kaur 10701880 Gunung Megang, Kec. Kinal
8 SMP Negeri 15 kaur 10702818 Gunung Terang, Kec. Kinal
9 SMP Negeri 7 Kaur 10701790 Tanjung baru, Kec. Kinal
kolah Dasar Kecamatan Nasal

Kabupaten Provinsi Kordinat Luas Jumlah Kolom Balok Plat

Bangunan Lantai

Kaur Bengkulu -4.871983119981877, 103.50174025962524 216 1 34 13 1

Kaur Bengkulu -4.781571335809933, 103.5843869372549 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.865707229890072, 103.59816009523189 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.802646985263005, 103.65262238366773 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.803260798569722, 103.543818418523 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.870893771637421, 103.5037475423285 216 1 34 13 1
Kaur Bengkulu -4.76638158554925, 103.66566864794144 216 1 34 13 1
Kaur Bengkulu -4.859707643011177, 103.59603626556779 144 1 24 9 1
Kaur Bengkulu -4.865707229890072, 103.59816009523189 144 1 24 9 1
 Atap Plafond Dinding
Kaca Pintu Kusen
0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6

45 3 18 30% 10% 100% 50% 25% 25%

30 2 12 25% 20% 100% 20% 10%
30 2 12 28% 10% 100% 30% 10%
30 2 12 10% 20% 100% 9% 5%
30 2 12 25% 5% 100% 30% 15%
45 3 18 25% 100% 70% 40%
45 3 18 15% 7% 100% 15%
30 2 12 25% 13% 100% 20%
30 2 12 28% 10% 100% 30% 10%
Dinding Lantai Finishing Plafond Finishing Dinding
0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00 0.2 0.4 0.6 0.8

50% 50% 20% 100% 100%

20% 100% 100%
15% 100% 100%
17% 100% 100%
25% 10% 100% 100%
15% 100% 100%
10% 100% 100%
100% 100%
15% 100% 100%
ng Dinding
1.00
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 11 Kaur
NPSN : 10701883

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Penandingan, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.871983119981877, 103.50174025962524

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 30% 0.12 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 50% 0.30 0% 0.00 0% 0.00 5.60%

DINDING Batu bata/Partisi 25% 0.05 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 15.00% 15% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 5.00 0.04 5.00 0.07 0.00 0.00 0.14%
Pintu unit 3 0.00 3.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 18 0.00 3.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.10%
6 LANTAI Penutup Lantai % 50% 0.10 50% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 20% 0.20 5.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 18.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

51.1% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 31 Kaur
NPSN : 10701780

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pengurung, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.781571335809933, 103.5843869372549

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 22.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 6.00 0.08 6.00 0.12 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 4.00 0.13 4.00 0.20 0.00 0.00 0.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 20% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

37.6% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 48 Kaur
NPSN : 10701882

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 28% 0.11 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 17.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 7.00 0.23 7.00 0.35 0.00 0.00 0.88%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 2.00 0.10 0.00 0.00 1.20%

33.8% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 51 Kaur
NPSN : 10701744

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.802646985263005, 103.65262238366773

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 10% 0.04 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 16.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 3.63%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 10.00 0.13 10.00 0.20 0.00 0.00 0.42%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 0.00 13.00 0.43 13.00 0.65 0.00 0.00 1.63%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 17% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.68%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

34.8% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 56 Kaur
NPSN : 10701836

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Pinang Jawa, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.803260798569722, 103.543818418523

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 13.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 15% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 3.00% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 3.00 0.04 3.00 0.06 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.45%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 25% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 10% 0.10 2.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

32.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 73 Kaur
NPSN : 10701881

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gedung Wangi, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.870893771637421, 103.5037475423285

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 0% 0.00 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 15.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 70% 0.42 0% 0.00 0% 0.00 6.56%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 40% 0.24 0% 0.00 0% 0.00 24.00% 24% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 5.00 0.04 5.00 0.07 0.00 0.00 0.14%
Pintu unit 3 0.00 2.00 0.27 2.00 0.40 0.00 0.00 0.67%
Kusen unit 18 0.00 12.00 0.27 12.00 0.40 0.00 0.00 1.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 12.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53%

53.6% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 9 Kaur
NPSN : 10701880

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Megang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.76638158554925, 103.66566864794144

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 10.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 6.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.07%
Pintu unit 3 2.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.13%
Kusen unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 12.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53%

20.4% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 15 kaur
NPSN : 10702818

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.859707643011177, 103.59603626556779

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 17.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

27.9% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 7 Kaur
NPSN : 10701790

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 28% 0.11 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 17.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

30.7% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 7 Kaur
NPSN : 10701790

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 28% 0.11 10% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 17.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 30% 0.18 0% 0.00 0% 0.00 4.64%

DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

30.7% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 17 SATAP Kaur
NPSN : 10702843

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung Baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.802646985263005, 103.65262238366773

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 10% 0.04 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 16.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 3.63%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.08%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 17% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.68%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

28.0% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 30 Satap Kaur
NPSN : 10703265

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.82695148860673, 103.59033645864312

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 17% 0.07 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 14.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 3.78%

DINDING Batu bata/Partisi 7% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 6.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.07%
Pintu unit 3 0.00 2.00 0.27 0.00 0.00 0.00 0.27%
Kusen unit 18 0.00 12.00 0.27 0.00 0.00 0.00 0.40%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 12% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.48%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 12.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53%

26.0% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 123 Kaur
NPSN : 10702762

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Datar Selepah, Merpas, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.733808994909455, 103.65230903112318

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 11% 0.04 5% 0.03 0% 0.00 0% 0.00 7.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 20% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 4.16%

DINDING Batu bata/Partisi 9% 0.02 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.80% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 7.00 0.09 7.00 0.14 0.00 0.00 0.29%
Pintu unit 2 0.00 3.00 0.60 3.00 0.90 0.00 0.00 1.50%
Kusen unit 12 0.00 18.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.90%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 30% 0.12 0% 0.00 0% 0.00 5% 0.05 1.70%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 15.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00%

24.9% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 19 Kaur
NPSN : 10702978

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Bambu Kuning, Merpas, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.904500255484844, 103.53571940404709

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 14% 0.06 7% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 9.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 15% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 3.92%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 10% 0.04 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.40%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2.00%

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 18.00 0.30 0.00 0.00 0.00 0.00 1.20%

21.4% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 20 Kaur
NPSN : 10703002

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Air Palawan, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.803260798569722, 103.543818418523

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 20% 0.08 9% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 13.40% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 13% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 3.82%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 6.00 0.05 6.00 0.08 0.00 0.00 0.17%
Pintu unit 3 0.00 2.00 0.27 2.00 0.40 0.00 0.00 0.67%
Kusen unit 18 0.00 12.00 0.27 0.00 0.00 0.00 0.40%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 22% 0.09 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.88%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 12.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.53%

27.0% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 22 SATAP Kaur
NPSN : 10701782

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Tanjung baru, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.865707229890072, 103.59816009523189

Luas Bangunan : 243 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 13.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 12% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 13.20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 17% 0.10 0% 0.00 0% 0.00 4.02%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 0.00 6.00 0.05 6.00 0.08 0.00 0.00 0.17%
Pintu unit 3 0.00 2.00 0.27 2.00 0.40 0.00 0.00 0.67%
Kusen unit 18 0.00 12.00 0.27 12.00 0.40 0.00 0.00 1.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 21% 0.08 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.84%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 12.00 0.13 12.00 0.27 0.00 0.00 0.00 1.60%

28.6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 23 SATAP Kaur
NPSN : 10703379

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Megang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.76638158554925, 103.66566864794144

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 25% 0.10 8% 0.05 0% 0.00 0% 0.00 14.80% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 19% 0.11 0% 0.00 0% 0.00 4.11%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 5.00 0.07 5.00 0.10 0.00 0.00 0.21%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 15% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.60%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

30.1% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri 25 SATAP Kaur
NPSN : 10701793

Nama Bangunan : Bangunan Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Gunung Terang, Kec. Kinal

Kabupaten/Kota : Kaur Provinsi : Bengkulu

Koordinat : -4.859707643011177, 103.59603626556779

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0% 0.00 15% 0.06 11% 0.07 0% 0.00 0% 0.00 12.60% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 100% 0.40 25% 0.15 0% 0.00 0% 0.00 4.40%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 0.00 4.00 0.05 4.00 0.08 0.00 0.00 0.17%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 2.00 0.60 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 12 0.00 12.00 0.40 12.00 0.60 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 14% 0.06 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.56%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

estimasi Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya 0.90%
Instalasi Air
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 0% 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 12.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

28.1% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(ERLAN)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(SUMARI, S.Pd., M.Pd.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung