Lampiran 1

Surat Keputusan No.:04.15/Kpts/ / /2015

Tanggal : 2015

SURAT KETERANGAN PEMONDOKAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………….
NIK :………………………………………….
Unit Kebun :………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya dan merupakan tanggungan PTPN IV adalah benar tinggal di
pemondokan / kos untuk sekolah / kuliah. Untuk pergi–pulang dari rumah dinas perusahaan ke sekolah
yang jaraknya diatas 30 kilometer, tidak dapat dilaksanakan dengan cara memakai kendaraan setiap
harinya, yaitu sebagai berikut :

1. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Sekolah/Universitas
Alamat Sekolah/Universitas
Alamat Pemondokan
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………

2. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Sekolah/Universitas
Alamat Sekolah/Universitas
Alamat Pemondokan
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………

3. Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Sekolah/Universitas
Alamat Sekolah/Universitas
Alamat Pemondokan
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
merekayasa data tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan yang berlaku di Perusahaan dan
Ketentuan Hukum yang berlaku.

Diketahui Marihat, tanggal

Materai

10.000

Manajer Unit (Nama Karyawan)