NO HP.

081369434553
KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak Max.2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap
melampirkan ket. Kuliah/ Sekolah
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : NIP.
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan :
7. Jabatan struktural/ fungsionl :
8. Pada Instansi, Dep./ Lembaga : , Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Way Kanan
9. Masa kerja golongan : Tahun Bulan Masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya Tahun Bulan
10. Digaji menurut : PP. Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp
11. Alamat / tempat tinggal : Kab. Way Kanan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .................................................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .................................................................................................... sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Tanggal
Penghasilan
No isteri / Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
tanggungan (umur)

1 ISTRI

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Banjit,
Kepala SPM negeri 1 Banjit Yang menerangkan,
 NO HP.081369434553

_____________________ _______________
NIP. NIP.

KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak Max.2
Usia 21 s/d 25 Jika Kuliah harap I.
melampirkan ket. Kuliah/ Sekolah
NO HP.081369434553
DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Status Tanggal Diangkat menurut
anak Tidak mendapat : meninggal a. Putusan
Belum /
No. (ak) / Tanggal Bersekolah / 1. Beasiswa/ nya / Pengadilan
Nama pernah
Urut (at) / Lahir Kuliah pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu dicerai Negeri
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas kannya b. Hukum Adopsi
1) ayah / ibu bagi keturuan
2) Tionghoa

1.
k
2.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.

Status
anak Mendapat :
Belum /
No. (ak) / Tanggal Bersekolah / 1. Beasiswa/ Bekerja atau tidak
Nama pernah Keterangan
Urut (at) / Lahir Kuliah pada darma siswa bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
1)
1

1. Supaya dilampirkan salinan Surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan