CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :

dr. Liza Fathiariani

dr. Agustina

dr. Bashid Enry Aidya

dr. Yusuf
Jabatan: Vaksinator RS
dr. Rizqa Ariestia Unit organisasi : RS Jiwa Aceh
Jiwa Aceh
Ns. Rahmawati, Skep

Hasnah Mariati, SST

Ns. Basri Aurora, Skep

Wahyu Kadri SKM

Diana, AMK

Kab/Kota : Banda Aceh Rumah Sakit Jiwa Aceh Tanggal : 21 Januari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 RS Jiwa Aceh Bandar Baru Kuta Alam (=T) (=Y) (=T)

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di
pos pelayanan 13 Februari 2020 X X
(Pk.)

Selesai supervisi
di pos pelayanan 13 Februari 2021 X X
(Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 Y X X
banner/poster )

Ada vaksinator terlatih dan menggunakan

2 Y X X
APD

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y X X
menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia Y X X

5 Antrian yang teratur Y X X

Kader dan Pengunjung menggunakan

6 Y X X
masker kain

Meja pelayanan antar petugas dan tempat

7 duduk antar penunggu menjaga jarak aman Y X X
1 – 2 meter

Sarana cuci tangan di pintu masuk pos

8 Y X X
imunisasi

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat

1 Y X X
pelayanan berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y X X

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y X X

Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
4 Y X X
imunisasi

Vaksinator menunggu hingga usapan

5 alkohol swab mengering sebelum Y X X
melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu

6 imunisasi elektronik kepada pengunjung Y X X
yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target

7 Y X X
datang (prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y X X

Tidak menggunakan vaksin yang telah

9 dibuka melebihi batas waktu Y X X

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS    

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box   Y X X

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box

2 (tidak dilakukan recapping)   Y X X

Safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan     Y X X

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah   Y X X

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia     Y X X

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y X X

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y X X

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y X X

 E SUPERVISI      

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini     Y X X

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah) Y X X

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y X X

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y X X

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y X X

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier Y X X

G LOGISTIK      

1 Jumlah vaksin memadai     Y X X

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai     Y X X

3 Safety box memadai     Y X X

Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau

4 B     Y X X

5 ADS tidak kadaluarsa Y X X

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik Y X X

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara     Y X X

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV     Y X X

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader   Y X X

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan     Y X X

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y X X

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y X X

3 Ada grafik suhu (harian) Y X X

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y X X

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y X X

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y X X

K MANAJEMEN LIMBAH
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y X X

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y X X