BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Penyusun:
Ns. Adi Antoni, S. Kep, M. Kep
Ns. Sukhri Herianto Ritonga, S. Kep, M. Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS AUFA ROYHAN
PADANGSIDIMPUAN
2022
 IDENTITAS MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS AUFA ROYHAN PADANGSIDIMPUAN

NAMA :
NIM :
ALAMAT :
Identitas Mata Kuliah:
Mata Kuliah : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Beban dan Lama Studi : 8 SKS / 9 Minggu
Lokasi : Ruang rawat inap pasien dewasa
Koordinator : Ns. Adi Antoni, S. Kep, M. Kep / Ns. Sukhri
Herianto Ritonga, S. Kep, M. Kep
Dosen Pembimbing :
1. Ns. Sukhri Herianto Ritonga, S. Kep, M. Kep
2. Ns. Adi Antoni, S. Kep, M. Kep
3. Ns. Febrina Angraini Simamora, S. Kep, M. Kep
4. Ns. Nanda Masraini Daulay, M.Kep
5. Ns. Fitri Natar Napitupulu, M. Kep
6. Ns. Nanda Suryani Sagala, M. Kep
7. Ns. Mei Adelina Harahap, M. Kes
8. Ns. Asnil Adli Simamora, M.Kep
9. Ns. Eki Mario, M.Kep

Deskripsi Mata Kuliah:

Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika melakukan asuhan
keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan
pada orang dewasa. Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah mencakup
asuhan keperawatan pada klien dewasa dalam konteks keluarga yang
mengalami masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan satu
sistem (organ) ataupun beberapa sistem (organ) tubuhnya.

Capaian Pembelajaran:
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah mahasiswa
mampu:

a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan

keperawatan pada orang dewasa.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.

1
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
e. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama
atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien dewasa.
g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan orang dewasa.
i. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontiniu dan
konsisten.
j. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
k. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
l. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
o. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
p. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
q. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan

2
 Daftar Kasus

No Kasus
Gangguan fungsi sistem pernapasan
1 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
2 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
3 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
4 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem kardiovaskuler
5 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
6 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
7 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
8 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem hematologi
9 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
10 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
11 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
12 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem endokrin
13 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
14 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
15 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
16 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem imunologi
17 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
18 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
19 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
20 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem pencernaan
21 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
22 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
23 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
24 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem perkemihan
25 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
26 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
27 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
28 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem musculoskeletal
29 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
30 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif

3
31 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
32 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem integument
33 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
34 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
35 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
36 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem persepsi sensori
37 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
38 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
39 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
40 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan
Gangguan fungsi sistem persarafan
41 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan peradangan
42 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan degeneratif
43 Asuhan keperawatan pada klien dengan kelainan akibat trauma
44 Asuhan keperawatan pada klien dengan keganasan

4
 Daftar Keterampilan Klinik dan Tingkat Pencapaian

No Keterampilan Klinik Tingkat Pencapaian

1 2 3 4 5
1 Melakukan pengkajian awal terdiri dari : Alergi,
Alasan masuk RS, Riwayat kesehatan (genogram)
2 Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe)
3 Melakukan pemeriksaan neurologi dasar : GCS,
Pupil, Fungsi motoric, Fungsi sensibilitas, Fungsi
saraf kranial, Tanda rangsang meningeal, Tingkat
keparahan stroke dengan Skala NIHSS, Tingkat
kecacatan/ ketunaan dengan skaka Rankin,
Prognosa stroke dengan skala Orpington, Skrining
fungsi menelan
4 Melakukan Pemeriksaan dan analisa spirometri
5 Melakukan pengkajian Status psikososial dan
ekonomi
6 Melakukan pengkajian Risiko jatuh
7 Melakukan pengkajian Status fungsional
8 Melakukan pengkajian Tingkat nyeri
9 Melakukan pengkajian Skrining gizi
10 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi
11 Melakukan pengkajian Kebutuhan Discharge
planning
Memenuhi kebutuhan oksigen
12 Monitoring tanda perburukan fungsi pernafasan
13 Memberikan oksigen: simple mask, rebreathing
mask, non-rebreathing mask, tracheostomy tube
14 Melakukan suctioning: nasotracheal,
oropharyngeal, nasopharyngeal, close suction
15 Melakukan perawatan trakeostomi : perawatan
tube, membersihkan luka, ganti balutan
16 Melakukan perawatan WSD : ganti balutan, ganti
botol, membuang cairan
17 Melakukan chest physioterapi
18 Melakukan postural drainage
19 Melakukan pengukuran Incentive spirometry
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
20 Melakukan interpretasi rekaman EKG
21 Melakukan pemberian darah:mengecek instruksi,
mencocokan identitas, memberikan darah,
monitor selama pemberian, evaluasi reaksi

5
 transfuse
22 Melakukan monitoring dan evaluasi efekifitas
stocking elastis
23 Melakukan pemberian posisi kepala netral
24 Melakukan tatalaksana klien terpasang EVD
(External Ventrikular Drainage)
25 Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan
tekanan intracranial
26 Melakukan aspirasi pada klien dengan
ekstravasasi
27 Memberikan kompres hangat/ dingin pada klien
dengan ekstravasasi
28 Melakukan talaksana keperawatan klien yang
akan diberikan transfusi dan produk darah yg
membutuhkan observasi khusus
29 Melakukan perawatan Central line/Peripherally
Inserted Central Line (PICC) catheter
30 Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
31 Mengukur CVP
32 Melakukan penekanan di area perdarahan pada
klien dengan radioterapi
Memenuhi kebutuhan nutrisi
33 Melakukan pemasangan Tube feeding /
Nasogastric
34 Memberikan nutrisi per oral pada pasien berisiko
tinggi
35 Memberikan nutrisi melalui Tube feeding /
Nasogastric
36 Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan gula
darah
37 Melatih fungsi menelan pada klien dengan
disfagia
38 Melakukan irigasi NGT
39 Memberikan makan secara oral pada klien post
tindakan brakhiterapi nasofaring
Memenuhi kebutuhan eliminasi
40 Melakukan pemasangan intermitten kateter
41 Melakukan pemasangan kateter urin
42 Melakukan enema
43 Melakukan manual evakuasi faeses
44 Melakukan perawatan sistostomy
45 Melakukan perawatan kolostomy

6
46 Melakukan monitoring dan evaluasi
keseimbangan cairan
47 Melepas kateter menetap
48 Melakukan perawatan peritoneal dialysis
49 Melakukan perawatan klien hemodialysis
50 Melakukan irigasi kateter / bladder
Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/
immobilisasi
51 Mengkaji risiko dekubitus ( Skala Norton/ Skala
Braden)
52 Melakukan perawatan kulit pada klien resiko
tinggi
53 Melaksanakan alih baring dengan five pillow
54 Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus
pathologis
55 Melakukan ambulasi dengan alat bantu jalan
56 Melakukan perubahan posisi dengan metode
logroll
57 Melatih klien berjalan dengan alat bantu: tongkat;
walker
58 Melakukan mobilisasi pada klien paska operasi
59 Melakukan perawatan klien dengan traksi : skin
traksi, skeletal traksi, Hallow traksi, kotrel traksi
60 Melakukan perawatatan eksternal immobilisasi :
cast/ gips
61 Melatih mobilisasi pada klien paska amputasi
62 Melakukan penatalaksanaan posisi pada klien
gangguan jantung
63 Melatih mobilisasi pada klien dengan gangguan
jantung
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
64 Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi
masalah tidur
65 Melakukan penilaian skala nyeri
66 Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
67 Melakukan evaluasi pemberian relaksan
68 Melakukan pencegahan cidera selama klien tidur
69 Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi
lingkungan

Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integument

70 Memandikan klien dengan kondisi kritis

7
71 Melakukan perawatan mulut klien dengan
penurunan kesadaran
72 Monitoring dan evaluasi pencapaian pemenuhan
kebutuhan personal hygiene
73 Melakukan perawatan luka grade II dan III
74 Melakukan perawatan luka ulkus gangrene
75 Melakukan perawatan luka / pin external fikasasi
(Illizarov)
76 Melakukan perawatan luka amputasi
77 Melakukan perawatan area penusukan pin (pin
site care)
78 Melakukan perawatan drain
79 Melakukan perawatan luka post operasi diameter
> 5 cm
80 Melakukan perawatan luka operasi dengan
dehiscene, exudatif, infeksi, dan nyeri
81 Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan
anak dengan perdarahan, high exudatif, infeksi,
bau, dan nyeri
82 Melakukan perawatan luka simple fistula dengan
high exudatif, maserasi, eskoriasi
83 Melakukan perawatan luka percuteus tube:
gastrostomi, neprostomi, trachesotomi, sistostomi,
trans bilier hepatic dengan infeksi, maserasi,
eskoriasi.
84 Melakukan perawatan luka kaki diabetik tanpa
penyulit
85 Melakukan perawatan luka arterial dan venous
ulcer dan bandaging tanpa penyulit
86 Melakukan perawatan luka post radiasi
87 Melakukan irigasi mata
88 Melakukan irigasi telinga
Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
89 Melakukan pemakaian hipothermi atau
hiperthermi Blanket
90 Melakukan pemberian antipiretik
91 Melakukan monitoring suhu tubuh klien
Memenuhi keselamatan klien
92 Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala
morse, hamty damty, time up and go
93 Melakukan edukasi klien yang beresiko jatuh
tinggi

8
94 Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri
dengan restrain fisik
95 Melakukan tindakan pencegahan mencederai diri
dengan restrain obat
96 Melakukan evaluasi efektifitas penggunaan
matras antidekubitus
97 Melakukan penggantian alat tenun pada klien
kondisi kritis
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
98 Melakukan penatalaksanaan pemulangan klien
(edukasi kontrol, obat dan aktivitas)
Memenuhi kebutuhan spiritual
99 Melakukan perawatan terminal dengan
pendekatan spiritual
Melakukan penatalaksanaan keperawatan pada
klien kemoterapi, target therapi, bioterapi
100 Melakukan tindakan pemberian kemoterapi
101 Membersihkan tumpahan kemoterapi dengan spill
kit
102 Melakukan pelepasan infus saat terjadi
ekstravasasi
Melakukan penatalaksanaan keperawatan
radioterapi
103 Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi
internal (ablasi )
104 Melakukan persiapan klien untuk tindakan
implantasi Melakukan pengelolaan paket alat
selama tindakan brakhiterapi: ginekologi dan head
and neck
105 Melakukan monitoring klien selama tindakan
brakhiterapi: implantasi
106 Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi
seluruh tubuh
107 Mendampingi klien selama simulasi : observasi
perdarahan dan aspirasi
108 Melakukan timbang terima klien ke perawat
ruangan
109 Melakukan observasi kesadaran

Melakukan penatalaksanaan keperawatan

neurodiagnostik

9
110 Melakukan monitoring klien selama EMG
111 Melakukan persiapan pada klien yang akan
dilakukan EEG
112 Melakukan monitoring klien selama EEG
113 Melakukan persiapan pada klien yang akan
dilakukan NO (Neuro Opthalmologi dan Otologi)
114 Melakukan monitoring klien selama dilakukan
NO (Neuro Opthalmologi dan Otologi)
115 Melakukan pemeriksaan menggunakan tools:
MMSE (Mini Mental State Exam)
116 Melakukan terapi kognitif
117 Melakukan persiapan klien paska operasi kasus
bedah syaraf
118 Melakukan persiapan klien paska angiografi
Penatalaksanaan pemberian obat
119 Melakukan pemberian obat melalui nasogastric
120 Melakukan pemberian obat melalui nebulization
121 Melakukan pemberian obat melalui central line
122 Melakukan pemberian obat Patient Controlled
Analgesia (PCA)
123 Melakukan pemberian obat Metered Dose Inhaler
(MDI) dengan inhaler
124 Melakukan pemberian obat non narcotic agents
Catatan: Daftar ini diparaf oleh Dosen Pembimbing atau Clinical
Instructur (CI) tiap selesai dilakukan.

10
Metode pembelajaran
1. Pre dan post conference.
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor.
3. Diskusi kasus.
4. Case report dan overan dinas.
5. Bed site teaching.
6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan
terkini.
7. Problem solving for better health/ hospital(PSBH).
8. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan.

Penugasan Mahasiswa
1. Laporan Pendahuluan (individu)
a. Laporan pendahuluan dibuat sebelum praktik klinik. Laporan
pendahuluan ini dibuat dengan model Mind Mapping dan di
kumpulkan atau direspon kepada pembimbing masing-masing.
b. Isi laporan pendahuluan adalah gangguan fungsi sistem (lihat daftar
kasus halaman 3)
c. Mahasiswa membuat 2 laporan pendahuluan tiap minggu di setiap
ruangan.
d. Laporan pendahuluan ini dievaluasi setiap hari senin atau selasa dan
kamis atau jum’at
2. Laporan Asuhan Keperawatan (laporan kasus individu)
a. Mahasiswa diwajibkan membuat laporan askep sesuai laporan
pendahuluan yang telah dibuat sebelumnya. Jika tidak ada pasien,
diganti dengan membuat laporan pendahuluan.
b. Laporan dikonsultasikan ke Preceptor dan Pembimbing Akademik
serta dikumpulkan pada akhir stase ke koordinator

11
 Jenis Penugasan dan Batas Waktu Penyelesaian
No Jenis Penugasan Jumlah Batas waktu
1 Laporan 2 LP/minggu Setiap selasa dan jum’at
pendahuluan
2 Laporan Askep 2 Askep/minggu Setiap kamis dan sabtu
3 Mini presentation 1 kali Dipresentasikan mulai
dari minggu ke-2 hingga
minggu ke-9
4 Daftar Minimal 75% dari Pada saat seminar akhir
keterampilan seluruh target
klinik
5 Penugasan tertulis Sesuai kebutuhan belajar Sesuai kesepakatan
lain
6 Seluruh dokumen Seluruh LP, Laporan Dikumpul maksimal 1
praktikum Askep, daftar minggu setelah stase
keterampilan dan tugas KMB berakhir
lainnya
3. Target Kompetensi (Lampirkan bukti Target )
4. Ujian individu pada akhir stase

Tata Tertib Kegiatan Praktik Profesi KMB

1. Perkuliahan dilaksanakan pada: Shift pagi: 08.00 – 14.00
Shift sore: 14.00 – 20.00.
2. Mahasiswa wajib menandatangani absensi datang dan absensi pulang.
3. Mahasiswa wajib menggunakan pakaian dan atribut lengkap pada saat
dinas.
4. Mahasiswa wajib membawa nursing kit yang terdiri dari stetoskop,
spygmomanometer, termometer, refleks hammer dan hand sanitizer.
5. Mahasiswa dilarang menggunakan perhiasan di tangan seperti cincin
atau gelang tetapi tetap diperbolehkan menggunakan jam tangan.
6. Hari pertama praktik mahasiswa wajib telah menyelesaikan Laporan
Pendahuluan

12
 7. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan tugas-tugas akademik yang
telah dikoreksi dan disetujui oleh Preceptor dan akademik maksimal 1
minggu setelah menyelesaikan stase KMB.
8. Tugas dikumpulkan ke koordinator mata kuliah KMB dalam map tulang
/map jepit berwarna hijau dengan diberi identitas jelas.

Metode Evaluasi:
1. Log book
2. Direct Observasional of Prosedure skill
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
4. Critical insidence report.
5. OSCE
6. Problem solving skill
7. Kasus lengkap, kasus singkat
8. Portfolio

Daftar Evaluasi
1. Kehadiran : 100%
a. Ijin/sakit mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan 10 %
b. Ketidakhadiran tanpa keterangan mengganti sebanyak 3 kali.
2. Target ketrampilan minimal 90 % 15 %
a. 75 – 90 % diberi penugasan
b. < 75 % mengulang stase
3. Ketepatan jadwal dinas (datang dan pulang) 15 %
4. Laporan Pendahuluan dan laporan kasus sesuai ruangan 30 %
5. Penilaian performance individu (etika) 10 %
6. Evaluasi individu pada akhir stase (ujian) 20 %

Ketentuan Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :
a. Evaluasi kegiatan pre dan post conference
Evaluasi dilakukan pada saat mahasiswa mengikuti kegiatan pre dan
post conference bersama pembimbing.

13
b. Evaluasi pendokumentasian laporan :
1) Laporan Pendahuluan dievaluasi pada hari pertama praktik oleh
pembimbing klinik
2) Pembimbing klinik dapat meminta mahasiswa melakukan
perbaikan bila LP tidak sesuai
3) Resume askep dan laporan pengelolaan asuhan keperawatan pasien
dievaluasi pada akhir minggu.
c. Evaluasi Kinerja Klinik
Kinerja Klinik dinilai setiap minggu di setiap ruangan tempat
mahasiswa praktik

d. Evaluasi Ujian Akhir Stase

1) Ujian akhir stase dilaksanakan sebanyak 1 (satu) kali yaitu di
bagian Medikal (dalam) atau Surgikal (bedah) tergantung waktu
ujian berlangsung
2) Ujian dilaksanakan secara komprehensif selama satu hari dan di
nilai oleh dua penguji yaitu satu penguji lahan dan satu penguji
akademik
3) Jadwal dan teknis ujian diatur tersendiri.

14
Daftar Referensi:
Ackley, B. J. & Ladwig, G. B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An
Evidence- Based Guide to Planning Care, 10e. Mosby elsevier.
Barber B, Robertson D, (2012). Essential of Pharmacology for Nurses, 2nd
edition, Belland Bain Ltd, Glasgow
Bulechek, G. M. & Butcher, H. K. McCloskey Dochterman, J. M. &
Wagner, C. (2012). Nursing Interventions Classification (NIC), 6e.
Philladelphia: Mosby Elsevier
Dudek, S. G. (2013). Nutrition Essentials for Nursing Practice, 7th.
Lippincott: William Wilkins
Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M. L.
& Swanson, S. (2011). NOC and NIC Linkages to NANDA-I and
Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and Quality Care,
3e. Philladelphia: Mosby Elsevier
Lewis S.L, Dirksen S. R, Heitkemper M.M, Bucher L, Harding M. M,
(2014). Medical Surgical Nursing, Assessment and Management of
Clinical Problems. Canada: Elsevier.
Lynn P. (2011). Taylor's Handbook of Clinical Nursing Skill, China:
Wolter Kluwer Health
Madara B, Denino VP, (2008). Pathophysiology; Quick Look Nursing, 2nd
ed. Jones and Barklet Publisher, Sudbury
McCance, K.L. & Huethe, S. E. (2013). Pathophysiology: The Biologic
Basis for Disease in Adults and Children, 7e. Elsevier
Moorehead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing
Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes,
5e. Mosby Elsevier.
Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and
Classification (Nanda International). Philladelphia: Wiley Blackwell
Silverthorn, D. U. (2012). Human Physiology: An Integrated Approach
(6th Edition)
Skidmore-Roth, Linda (2009). Mosby's 2009 nursing drug reference
Toronto: Mosby

15
LAMPIRAN 1. Format Laporan Pendahuluan

Laporan pendahuluan berbentuk mind mapping dan ditulis tangan. Pembuatan

mind mapping dengan menggunakan pulpen 4 warna yaitu: warna hitam, warna
hijau, warna biru, dan warna merah.

Warna hitam = etiologi, NIC

Warna hijau = proses perjalanan penyakit

Warna biru = tanda dan gejala, NOC

Warna merah = diagnosa/masalah keperawatan

Contoh:

16
LAMPIRAN 2. Laporan Asuhan Keperawatan
Format Pengkajian
Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………… Umur : Tgl/Bln/Thn :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Kawin : Kawin Belum Kawin

Agama : Islam Kristen Hindu Budha

Pendidikan : Sarjana Diploma/Akademi SMU

SLTP SD Tidak Sekolah

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………

Alamat :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :

Hub.dgn klien: Suami/Istri Anak Ayah Ibu

Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ..........………

Alamat :

II.KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………............................................
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
PROVOKATIVE / PALLIATIVE

Hal-hal yang memperberat Istirahat Aktifitas

Hal-hal yang memperbaiki keadaan Istirahat Makan Obat

17
 Tidak ada

QUALITY/QUANTITY

a. Bagaimana Dirasakan
Seperti tertusuk Seperti ditimpa beban berat

b. Bagaimana Terlihat
Meringis Sulit Bernafas Keringat Dingin Cyanosis

Gelisah Oedema

REGION

a. Lokasinya Dada Ulu hati

b. Menyebar Ya Tidak
SEVERITY

Menggangu aktifitas Ya Tidak

TIME < 15 menit > 15 menit

Kapan mulai timbul : ………

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat Keluarga yang menderita sakit jantung
Ayah Ibu Saudara kandung

2. Riwayat Merokok
Ada Tidak Ada

3. Riwayat Hipertensi
Ada Tidak Ada

4. Riwayat DM
Ada Tidak Ada

5. Riwayat Kelainan Jantung Katub

Ada Tidak Ada

6. Riwayat Kelainan Jantung Bawaan

Ada Tidak Ada

V. PSIKOLOGIS
1. Persepsi tentang penyakitnya

Yakin bisa sembuh Tidak yakin bisa sembuh

18
2. Konsep Diri

Dapat menerima kondisi tubuhnya Tidak dapat menerima

Merasa rendah diri Merasa percaya diri

Merasa tidak berarti bagi orang lain Merasa dibutuhkan orang lain

3. Keadaan Emosi: Stabil Tidak stabil

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Baik Lemah Jelek Anasarca

b. Tanda-tanda Vital

TD :……… HR:………… RR ………. T :…….. EKG :

BB :…….. TB:…………

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan Rambut

 Bentuk kepala Bulat Lonjong
 Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor
Data Subjektive : ……………..

2. Mata
Icterus Anemi ………..

Data Subjektive : ……………..

3. Hidung
Pernafasan cuping hidung ………..

Data Subjektive : ……………..

4. Telinga
………..

Data Subjektive : ……………..

5. Mulut/Bibir
Cyanosis ………..

Data Subjektive : ……………..

6. Leher / Tekanan Vena Jugularis

19
 Meningkat Normal

Data Subjektive : ……………..

d. Pemeriksaan Kulit

Lembab Kering

Data Subjektive : ……………..

e. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi

 Bentuk Thorak Simetris Asimetris

 Irama Pernafasan Reguler Ireguler
 Tanda Kesulitan Bernafas:
Penggunaan otot-otot Bantu nafas
Pernafasan Cuping
 Luka Operasi Kemerahan Pus/Basah Dll………
2. Palpasi Normal Tidak Normal

3. Perkusi Resonan Hiperresonan Dullness

4. Auskusltasi Vesikuler Ronchi
Data Subjektive : ……………..

f. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi Ictus cordis ada Ictus cordis tidak ada
 Palpasi Ictus cordis teraba Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi (batas jantung) :

Batas kiri :

Atas :

Kanan :

 Auskultasi
 Frekuensi ………x/i
 Irama Reguler Irreguler
 S1 Normal Abnormal
 S2 Normal Abnormal
 Murmur Ada Tdk ada
 Gallop Ada Tdk ada
 Bising sistolik Ada Tdk ada
(tempat, tingkat kerasnya suara, skala I-IV) ……….

20
  Bising diastolik Ada Tdk ada
 Gesekan pericardium Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..

g. Pemeriksaan abdomen
Peristaltik usus Ada Tdk ada

Frekuensi :

Nyeri tekan Ada Tdk ada

Hepar Teraba Tdk teraba

Ascites Ada Tdk ada

Data Subjektive : ……………..

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Edema scrotum/labia Ada tdk ada

Data Subjektive : ……………..

i. Pemeriksaan ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas Ada Tdk ada

Edema pada ekstremitas bawah Ada Tdk ada

Luka Bekas Tusukan Angiografi Perdarahan Hematom

Data Subjektive : ……………..

j. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran :

GCS :

Kekuatan Otot :

Data Subjektive : ……………..

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola tidur dan kebiasaan

Masalah tidur : Ada Tdk ada

Data Subjektive : ……………..

21
b. Pola Eliminasi

1. BAB
Perdarahan Ada Tdkada

Terakhir Tgl:

Frekuensi:

2. BAK
Perdarahan Ada Tdk ada

Nyeri BAK Ada Tdk ada

Jumlah ……….

Frekuensi:

Data Subjektive : ……………..

c. Pola makan dan minum

Penurunan selera makan Ada Tdk ada

Data Subjektive : ……………..

d. Kebersihan diri/personal hygiene

Badan Ada Tdk ada

Gigi dan Mulut Ada Tdk ada

Kuku Ada Tdk ada

Data Subjektive : ……………..

e. Aktivitas
Gangguan aktivitas Ada Tdk ada

Data Subjektive : ……………..

VIII. PENGETAHUAN MENGENAI KONDISI, PROGRAM

PENGOBATAN, PENYEBAB, PERAWATAN PASCA OPERASI/
PASCA ANGIOGRAFI

DO : …………….

DS : ……………..

22
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a.Diagnosa Medis:

b. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Darah

Kesan :……………

2. Rontgen :
Kesan : …………

3. EKG :
Kesan : ………….

4. ECHO:
Kesan : ………

5. Dan lain – lain

X. PENATALAKSANAAN DAN THERAPI

23
Format Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

24
Format Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil

25
Format Implementasi Dan Evaluasi

No Diagnosa Hari/tanggal Implementasi Evaluasi

keperawatan

26
LAMPIRAN 3.

EVALUASI SIKAP MAHASISWA

STASE :
WAKTU :
PRECEPTOR :

Mahasiswa
No Aspek Komponen Yang Dinilai
1 2 3 4 5
1. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
Mengadakan pendekatan kepada klien / keluarga /
masyarakat
Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang
terkait dalam keperawatan :
- klien/keluarga/masyarakat
- teman sejawat
- anggota tim
2. PARTISIPASI DAN INISIATIF MAHASISWA DI
TEMPAT PRAKTIK
3. TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya
c. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar /
mendapatkan pengalaman
d.Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan
timbang terima tugas
4. KEJUJURAN
a. Melaksanakn asuhan keperawatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai data yang ada
c. Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
d. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak
melemparkan kesalahan kepada orang lain
5. KEDISIPLINAN
Datang tepat waktunya
Mentaati tata tertib yang berlaku di tempat praktIk
dan pendidikan
6. SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai mahluk biopsikososial
spritual terhadap : Klien/keluarga/masyarakat/Teman
sejawat/Anggota tim
7. KERJASAMA
Tidak sering terjadi kesalahpahaman dalam bekerja
secara tim
Dapat bekerjasama dengan :
klien/keluarga/masyarakat teman sejawat/kelompok
anggota tim

27
8. PENAMPILAN DIRI
a. Pakaian bersih dan rapi-rapi
b. Cekatan
c. Sabar
d. Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
bertindak dengan tenang
b. Dalam membuat laporan / pendokumentasian
10. KEMATANGAN PROFESIONAL
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertindak
dengan tenang
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang
tidak perlu tentang klien/keluarga/masyarakat.
NILAI = JUMLAH
5

Nama Mahasiswa :
Keterangan rentang nilai :

1. Tidak baik 1. ……………………………….......

2. Kurang baik 2. .......................................................
3. Cukup baik 3. .......................................................
4. Baik 4. .......................................................
5. Sangat baik 5. .......................................................
6. .......................................................

NB: Batas lulus 75 Mengetahui

Preceptor

( )

28
LAMPIRAN 4. Contoh Format Halaman Judul Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY D DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG 3 RSUD PADANGSIDIMPUAN

Laporan Profesi Ners

Disusun oleh:

Nama

NIM

29
LAMPIRAN 5. Contoh: Format Lembar Persetujuan Dan Lembar
Pengesahan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY D DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG 3 RSUD PADANGSIDIMPUAN

Laporan Profesi Ners

Telah Memenuhi Persyaratan dan Disetujui

Tanggal……………………..

Disusun oleh:

NAMA

NIM

Menyetujui dan Mengesahkan

Pembimbing

(………………………………..)

30
LAMPIRAN 6. Penilaian Laporan Kasus
PENILAIAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI x
1 2 3 4 BOBOT
1 PENGKAJIAN
a. Ketepatan penggunaan alat pengkajian 5
b. Ketrampilan pengambilan data dari sumber data 5
c. Ketepatan interpretasi data 6
d. Kelengkapan data pengkajian 6

2 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketepatan pengelompokan data 5
b. Ketepatan menganalisa data 6
c. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan 6

3 PERENCANAAN
a. Ketepatan penyusunan prioritas masalah
keperawatan 5
b. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
c. Relevansi tindakan keperawatan 6

4 PELAKSANAAN
a. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 6
b. Kemampuan melaksanakan kolaborasi dengan
tim 6
Kesehatan
c. Kemampuan melibatkan peran serta keluarga 5
d. Mendokumentasikan dengan benar 6

5 EVALUASI
1. Kualitas Perkembangan Klien
a. Subyektif dan obyektif sesuai kriteria hasil 5
b. Ketajaman analisa evaluasi 6
c. Tindak lanjut dan modifikasi 5
2. Validitas Proses Evaluasi 6
JUMLAH TOTAL 100

31