FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CERPEN TINGKAT NASIONAL

REALITY WRITING COMPETITION (RWrC)
TAHUN 2017
Foto 3 x 4

Nama lengkap : Tri Novita Sari

Nama pena : Novi
Judul cerpen : Mimpi Gadis Pesisir
Tempat, tanggal lahir : Madiun 15 November 1995
Alamat lengkap : Desa Tulung, Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun
Asal universitas : Universitas Negeri Malang
Fakultas : Ilmu Sosial
Jurusan : S1 Pendidikan Geografi
Nomor telepon/HP :
Email : trinovitasarivita@gmail.com
Alamat FB/twitter : Novifatikhah@yahoo.com
Madiun, 15/April/2017

(.......................................)
Lampiran 2
LEMBAR ORISINALITAS KARYA
LOMBA CERPEN NASIONAL
REALITY WRITING COMPETITION (RWrC) TAHUN 2017

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Tri Novita Sari
Tempat, tanggal lahir : Madiun, 15 November 1995
Alamat : Desa Tulung, RT 036, RW 005, Kecamatan Saradan, Kabupaten
Madiun
Dengan ini menyatakan bahwa cerpen yang saya ikut sertakan dalam Lomba Cerpen
Nasional Reality Writing Competition (RWrC) Tahun 2017 berjudul
“Harapan Gadis Pesisir”.
Merupakan hasil karya saya sendiri, bukan terjemahan, dan belum pernah dipublikasikan
maupun diikutsertakan dalam lomba lainnya. Saya bersedia menanggung segala tuntutan, jika
dikemudian hari ada pihak yang merasa dirugikan. Demikian pernyataan ini saya tulis dengan
jujur, sadar dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malang, 15 Maret 2017

Hormat saya,

Materai Rp. 6000

(................................. )