INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SALON

Nama Salon : ...................................................................................................

Alamat Salon : Jl................................................................................................
RT/RW.................Telp................................................................
Kel.....................................................Kec...................................
Wilayah kerja UPT Puskesmas....................................................
Nama Pemilik : ...................................................................................................
Tgl Pemeriksaan : ..................................................................................................

I. Ketenagaan
1. Penanggung Jawab : .....................................................................................
2. Pelaksana
Salon : 1...................................................................................
2..................................................................................

II. Sarana
No Jenis Sarana Kondisi terkini Standar Keterangan
1. Ruang Tunggu : Ada
a. Terdapat kursi tunggu yang
berjarak sesuai dengan
ketntuan
b. Sarana CTPS / Hand Sanitizer
c. Tempat Sampah Organik dan
anorganik
2. Ruang Perawatan Rambut +/-
Petugas ber APD

3. Ruang Perawatan Kulit +/-

Petugas ber APD

4. Wastafel Ada
5. Ruang Administrasi Ada
6. Toilet Ada
7. Buku Administrasi Ada
8. P3K Ada
9. Peralatan Sesuai
Kebutuhan

III. Prasarana dan Pengelolaan Lingkungan

No Jenis Prasarana MS Standar

1 Kondisi Fisik Ruangan :

a. Pencahayaan Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan
b. Ventilasi Ventilasi cukup (min. 20% luas ruangan)
c. APAR Disesuaikan dengan luas ruangan
d. Kebisingan Tingkat Kebisingan rendah
e. Lokasi Usaha Jauh dari Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTET)
2. Instalasi Penerangan Listrik/Lampu Emergency/Genset
3. Instalasi Air Bersih Ada
4. Sarana Komunikasi Ada
5. Sarana pembuangan Tempat Sampah (Domestik & B3), Septic tank,
limbah yang memenuhi Pembuangan sampah
syarat
6. Sarana Janitor Plus Ada
alat/bahan Desinfeksi
(terdapat jadwal)

7 Papan Nama Salon ada

IV. Kesimpulan
1. Ketenagaan : sesuai / tidak sesuai standar
2. Bangunan/Sarana : sesuai / tidak sesuai standar
3. Prasarana&Pengelolaan Lingkungan : sesuai / tidak sesuai standar
4. Peralatan : sesuai / tidak sesuai standar

V. Saran
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas Pemeriksa
1. 2. 3.
..................................... .............................. ...............................