MINI CEX

Oleh :
Sintia Ulandari
(21360210)

Perceptor:
dr. Yusnita Debora, Sp.An

SMF ILMU ANESTESIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM

JEND. AHMAD YANI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
2021
 MINICEX
Nama : Sintia Ulandari
NPM : 21360210
Perceptor : dr.Yusnita Debora, Sp.An
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
RM : 418420
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : karang rejo Lampung

Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2021

Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 145 cm

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama

Benjolan di Payudara kanan dan kiri

2. Keluhan Tambahan

Tidak ada

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke RS ahmad yani dengan keluhan benjolan di payudara kanan dan kiri,

pasien merasa nyeri ketika selesai beraktifitas, nyeri di bagian payudara dan bahu.

benjolan muncul sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluh terdapat benjolan

kecil disebelah kiri saja dan pada saat Pasien melakakukan berobat dan dokter

mengatakan ada massa di payudara kiri dan kanan. Dan untuk di lanjutkan dengan

tindakan biopsy dibulan desember di RSAY.

 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : (+)

DM : (-)

Penyakit Jantung : (-)

Riwayat Asma : (-)

Riwayat Alergi : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

6. Riwayat Operasi
Tidak ada

7. Riwayat Pengobatan

Belum pernah diobati

8. Personal Habit
Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Compos Mentis
Kesadaran : GCS (E:4V:5 M:6)
1. Airway
Look : gigi ompong (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), Lidah Membesar (-),Tiroid tidak
membesar, JVP:DBN
Evaluate: Buka mulut (3),HMD (3),TMD (2)
Mallampati:2
Obstruction : Stridor (-), Benda asing (-)
Neckmobility:DBN
 2. Breathing
Stridor (-), Benda asing (-), Ronki(-/-), Vesikuler (+/+), Wheezing(-/-), BJ I dan II normal,
gallops (-), murmur (-)
3. Circulation
TD : 110/ 57 mmHg

HR : 97 x/menit

RR : 18 x/menit
T : 37,0oC

IV. Lokasi kelainan

Kesan
- Terdapat Massa di Payudara kanan dan kiri

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No. JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
Hematologi
1 Leukosit 18,75 10³/LL 5-10
2 Eritrosit 5,15 10³/LL 3.08-5.05
3 Hemoglobin 12,4 g/dL 12-16
4 Hematokrit 38,8 % 37-48
5 Trombosit 538 10³/LL 150-450
6 MCV 75,3 fl 80-90
7 MCH 24,1 pg 27-37
 Kimia Klinik
8 Glukosa Darah Sewaktu 128,7 Mg/dL <140
9 Ureum 21,4 Mg/dL 15-40
10 Kreatinin 0,82 Mg/dL 0.6-1.1
Imunologi
11 HbsAg Nonreaktif Nonreaktif
12 AntigenSARS-Cov-2 Negatif Negatif

2. Pemeriksaan EKG

VI. Anestesi
1. Diagnosis anestesi
(ASA II )
2. Mulai Puasa
27 Desember 2021 pukul 00.00
3. Tindakan
(General anestesi)
- Premedikasi: SA 0,54 mg –3,24 mg dan Fentanyl 54 mcg– 108 mcg
- Induksi: Propofol 108mg –135 mg
- M. Relaxant: Atracurium16,2 mg –32,4 mg
- Maintenance: Sevoflurane 2 mg dan N2O:O2 =2L : 2L
- Revearsal:SA 0,54 mg –3,24 mg + Neostigmin 2,16mg- 4,32 mg
- Analgetik: Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg
 Kebutuhan cairan
Cairan durante operasi
Maintenance = 2 x BB = 2 x 54 = 108
Stress operasi = 6 ( operasi sedang ) x BB = 6 x 54 = 324
Pengganti puasa = 8 jam x maintenance = 8 x 108 = 864
I II III
Maintanance 108 ml 108 ml 108 ml
Stress operasi 324 ml 324 ml 324 ml
Pengganti puasa 432 ml 216 ml 216 ml
864 ml 648 ml 648 ml

Pengganti perdarahan
EBV = 70 (dewasa) x BB
= 70 x 54 = 3780 ml
Jika perdarahan < 10% = < 378 ml diganti dengan kristaloid 3x
Jika perdarahan 15 % = 567 diganti dengan koloid
Jika perdarahan > 20 %= > 756 ml diganti dengan PRC (transfuse)
Pasien ny S terjadi perdarahan 300 cc Artinya <10%
- Maka dapat diganti dengan kristaloid RL sebanyak 3x Perdarahan (3x 300 = 900)
2 kolf

4. Ekstubasi
Tanda-tanda:
Napas spontan, batuk–batuk, tidal volume napas spontan ½ dari tidal kebutuhan pasien.
VII. Post Operasi (Aldrete Score)
1. Aktivitas
Gerakan 4 Ekstremitas( 2)
Gerakan 2 Ekstremitas (1)
Tidak ada gerakan ( 0)
2. Respirasi
Nafas dalam / Batuk ( 2 )

Sesak/nafas terbatas ( 1 )
3. Sirkulasi
Tekanandarah+-20% preop ( 2 )
Tekanandarah+-20%- 50%preop (1 )
Tekanandarah+-50%preop ( 0 )
4. Kesadaran
Sadar penuh ( 2)
Sadar biladipanggil (1 )
Tidak ada respon ( 0 )

5. Warna Kulit
Merah muda (2)
Pucat ( 1 )
Sianosis ( 0)
Pindah ke ruangan jikanilai >=8