DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data Utama
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *)
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

No. Telp / No. Hp. :

Alamat e-mail :
NIK :
NPWP :
Hobby :
No. dan Tgl. SK CPNS :
NIP :

2. Data Keluarga / Kerabat yang Dapat Dihubungi

Nama :
Hubungan Keluarga / :
Kekerabatan
Alamat :

No. Telp / No. Hp. :

3. Riwayat Pendidikan Formal

 Jenjang Lulus
No. Nama Sekolah Jurusan
Pendidikan Tahun
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D-III
5 S-1

4. Pengalaman Kerja (Bila Ada)

Nama Perusahaan /
No. Jabatan Tahun
Instansi
1.
2.
3.
4.
5.

5. Data Keluarga
(diisi nama orang tua kandung dan saudara kandung bagi yang belum menikah; diisi
nama suami/istri dan anak bagi yang sudah menikah)
Tanggal Tanggal Hubungan
No. Nama Pekerjaan Kondisi**)
Lahir Menikah Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
*) Coret yang tidak perlu
**) Kondisi pilih hidup / meninggal dunia