Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN


SUARA DI KELURAHAN..............
KECAMATAN ................... KOTA BONTANG
UNTUK PEMILIHAN WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..
NIK : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………/.…..tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………..
Alamat Surel/Email : ………………………………………………..
Nomor Handphone : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan


Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kota Bontang Nomor
1188/PP.04.2-Pu/6474/KPU-Kot/X/2020 tanggal 01 Oktober 2020.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Bontang, …………….. 2020

PENDAFTAR,

(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai