1) 12-15 tahun 2) 16 tahun-20 tahun 3) . 21-24 tahun 2. Apakah remaja saat ini sekolah ? 1) Ya 2) Tidak 3. Jika “Ya” apa pendidikan sekarang yang sedang dijalani? 1) SD 2) SMP 3) SLTA 4) Perguruan Tinggi 5) tidak sekolah 4. Anak remaja berjenis kelamin ? (jika laki-laki langsung ke no 9) 1) Laki-laki 2) Perempuan 5. Jika perempuan sudahkah menstruasi ? 1)Ya 2)Tidak 6. Apakah ada keluhan saat menstruasi ? 1)Ya 2) Tidak 7. Jika “ya” apa keluhannya? 1) Nyeri perut 3) Haid tidak lancar 2) Pusing 4) Nyeri pinggang 8. Jika ya, apa yang dilakukan ? 1) Minum obat 3) Dibiarkan 2) Minum Jamu 4) Lain-lain sebutkan ........... 9. Apa kegiatan anak di luar rumah ? 1) Keagamaan, sebutkan ... 4) Olahraga, sebutkan...... 2) Karang Taruna 5) lain-lain sebutkan..... 3) Bermain bersama teman 10. Apakah remaja aktif dalam kegiatan kerohanian di sekolah/masyarkat ? 1) Ya 2) Tidak 11. Apakah aktif dalam organisasi? 1) Ya 2) Tidak 12. Jika ya, sebutkan organisasi apa yang diikuti? 1) OSIS 2) HIMA 3) BEM 13. Jika tidak alasannya. 1) Malu 3) Tidak ada waktu 5) Tidak perlu 2) Tidak ada wadahnya 4) Lain lain sebutkan… 14. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi? 1) Ya 2) Tidak 15. Jika ya dari mana remaja mengetahuinya? 1) Sekolah 2) Internet 3) Teman 4) Orang Tua 16. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi? 1) Ya 2) Tidak 17. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS) 1) Ya 2) Tidak 18. Jika ya, dari mana? 1) Sekolah 3) Majalah 5) TV 2) Orang tua 4) Teman 6) Lain lain sebutkan… 19. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS? 1) Ya 2) Tidak 20. Apakah ada penyimpangan perilaku? 1) Ya 2) Tidak 21. Jika ya, jenisnya : 1) Minuman keras 2) Narkoba 3) Ketergantungan obat 4) Lainnya, sebutkan............ 22. Bagaimana kondisi remaja saat ini ? 1) Sehat 2) Sakit 23. Jika sakit, apa penyakit saat ini (Sebutkan)................................ 24. Jika sakit penanganan pertama yang dilakukan oleh keluarga 1) Didiamkan 3) Obat tradisional 5) Lain-lainnya, Sebutlan 2) Diberi obat warung 4) Ke pelayanan kesehatan 25. Apa yang remaja lakukan ketika ada waktu luang? 1) Musik/tv 3) Olahraga 5) Keagamaan 2) Game online 4) Rekreasi 6) Bermain 7) Lain-lain sebutkan..... 26. Apakah remaja pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan? 1) Ya 2) Tidak 27. Jika Ya informasi apa yang didapat oleh remaja ? 1) Rokok 3) Napza 5) Sex bebas dan PMS 2) Kesehatan jiwa 4) HIV/AIDS 6) Lainnya……… 28. Jika “Ya” dari mana sumber informasi yang didapat? 1) Media elektronik 3) Teman 5) Orang tua 2) Sekolah 4) Media cetak 6) Tenaga kesehatan 29. Apakah remaja merokok? 1) Ya 2) Tidak 30. Jika ya, usia berapakah remaja mulai merokok? Kasih pilihan buat pertanyaan tertutup ??? 31. Jika ya, berapa banyak batang rokok yang dikonsumsi setiap hari? Kasih pilihan buat pertanyaan tertutup ??? 32. Jika ya, apa alasan remaja merokok? 1) Ikut-ikutan teman 3) kemauan sendiri 2) Coba-coba 4) ikutan trend 33. Apakah remaja mengkonsumsi minuman beralkohol ? 1) Ya 2) Tidak 34. Apakah remaja menggunakan napza? 1) Ya 2) Tidak 35. Apakah remaja pernah melakukan sex bebas ? 1) Ya 2) Tidak 36. Apakah remaja memiliki orang terdekat? 1) Ya 2) Tidak 37. Jika “Ya” siapa orang terdekat? 1) Ayah 2) Ibu 3) Saudara 4) Teman 5)Lainnya, sebutkan 38. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ? 1) Diam 4) Pergi dari rumah 7) Berdoa 2) Marah-marah 5) Cerita dengan orang lain 8) Menulis buku harian 3) Merokok 6) Minum alkohol 9) Lainnya…… 39. Menurut remaja, informasi kesehatan apa yang dibutuhkan remaja 1) Rokok 3) Kesehatan reproduksi 5) Kesehatan jiwa 2) HIV/AIDS 4) Napza 6) Lainnya, sebutkan..................