Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KECAMATAN TEBING TINGGI


DESA PENONGGOL
Kode Pos : 20651

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 18.43.13/SK/ /VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SAMSURI

Jabatan : Kepala Desa Penonggol

Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec.Tebing Tinggi Kab.Serdang Bedagai

Dengan ini Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NIA MIRANDA

2. NIK : 1218136303970001

3. Tempat/Tgl Lahir : AFD V PABATU, 23 Maret 1997

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

6. Pekerjaan : Belum Bekerja

7. Alamat : Dusun II Desa Penonggol

8. Keterangan : Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar menetap dan sebagai

Penduduk di Dusun II Desa Penonggol Kec.tebing Tinggi Kab.Serdang

Bedagai Prov.Sumatera Utara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : Desa Penonggol


Pada Tanggal : 03 Juni 2021

Kepala Desa Penonggol

SAMSURI
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN TEBING TINGGI
DESA PENONGGOL
Kode Pos : 20651

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 18.43.13/SK/ /VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SAMSURI

Jabatan : Kepala Desa Penonggol

Alamat : Dusun II Desa Penonggol

Kec.Tebing Tinggi Kab.Serdang Bedagai

Dengan ini Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : NIA MIRANDA

2. NIK : 1218136303970001

3. Tempat/Tgl Lahir : AFD V PABATU, 23 Maret 1997

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam

6. Pekerjaan : Belum Bekerja

7. Alamat : Dusun II Desa Penonggol

8. Keterangan : Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar menetap dan sebagai

Penduduk di Dusun II Desa Penonggol Kec.tebing Tinggi Kab.Serdang

Bedagai Prov.Sumatera Utara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : Desa Penonggol


Pada Tanggal : 03 Juni 2021

Kepala Desa Penonggol

SAMSURI

Anda mungkin juga menyukai