SURAT PERNYATAAN

TIDAK HAMIL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Anak Agung Sagung Wikan Putridewi K

Tempat, Tanggal lahir: Denpasar, 29 Desember 1996
Alamat : Jl. Kacer IV No. 4 Gondang Barat, Manahan, Surakarta
No. Telp/ HP : 081229812468

Menyatakan bahwa saya bersedia tidak hamil saat masa pendaftaran sampai satu tahun
pertama masa pendidikan selama menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
(PPDS-1). Apabila melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 April 2022

Yang membuat pernyataan,

(dr. Anak Agung Sagung Wikan

Putridewi K)