1

BAB II
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Umur : 36 Tahun
Pendidikan Terakhir : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Dsn. Ma’adan, bator-klamping
Tanggal MRS : 18 Maret 2022 Pukul. 22.55 WIB
No. RM : 251XXX

Identitas Suami
Nama : Tn. I
Umur : 38
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Dsn. Ma’adan, bator-klamping

1.2 Anamnesis
Keluhan utama : Kenceng-kenceng
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan kiriman dari bidan suarsih ningsih (klempis) dengan GIII P2-2 UK
40/41 minggu T/H + letak sungsang + post date. Pasien mengeluh keluar lendir berwarna
putih dari jalan lahir, tidak merembes dan kenceng-kenceng sejak jam 21.00 dengan
keadaan umum baik.
Riwayat Kehamilan Ini :
- Hamil : sakit kepala (-), mual (+), muntah (-), perdarahan (-), kejang (-) tidak
nafsu makan (+)
- Pijat : (+) rutin tiap bulan saat usia kehamilan > 6 bulan
- ANC : kontrol kehamilan ke bidan 1x/bulan
Riwayat Penyakit Dahulu :
 2

- Hipertensi : (-)
- Diabetes Mellitus : (-)
- Asma : (-)
- Alergi : (-)
- Riwayat SC : (-)
- Riwayat KPP : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Hipertensi : (-)
- Diabetes Mellitus : (+)
- Asma : (-)
- Alergi : (-)
Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : tidak teratur, kadang 2-3 bulan sekali
Lama : 3 hari
Jumlah darah : sedikit
Dismenorhea : (-)
HPHT : 07 – 06 – 2021
UK 37 mgg
Taksiran Persalinan : 14 – 03 – 2022
Riwayat Perkawinan :
Menikah : 1 kali, saat usia 25 thn
Lama menikah: 12 tahun
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
1. 9 bln/spt B/bidan/laki-laki/3800 gr/11thn
2. 9 bln/spt B/bidan/laki-laki/4200 gr/6 thn
3. Hamil saat ini
Riwayat KB :
(+) suntik 1x/bulan

1.3 Pemeriksaan Umum

Berat Badan sebelum hamil : 69 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI 32,46 (Obesity)
Berat badan hamil : 78 kg
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
 3

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,0 °C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
1. Kulit : gatal (-), luka (-), bekas luka (-), petekie (-), ekimosis (-), lebam (-), warna
kulit sawo matang.
2. Kepala
₋ Wajah : simetris
₋ Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus (tidak dapat dievaluasi),
posisi mata (orthophoria), pergerakan mata (ke segala arah), odem palpebra (-/-).
₋ Hidung : deformitas (-), epistaxis (-)
₋ Mulut : stomatitis (-), hiperemi faring (-), pembesaran tonsil (-)
₋ Lidah : kotor (-), mukosa kering (-)
3. Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), keterbatasan gerak (-), JVP normal, kaku kuduk (-)
4. Thoraks
Cardio
₋ Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
₋ Palpasi : ictus cordis kuat angkat
₋ Perkusi :
Batas kiri bawah : ICS V mid clavicula line sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV parasternalis dextra
₋ Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
₋ Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada simetris, retraksi (-/-)
₋ Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
₋ Perkusi : sonor/sonor
₋ Auskultasi
Suara dasar : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Rhonki Wheezing
- - - -
- - - -
 4

- - - -
- - - -
Abdomen
₋ Inspeksi : gambaran pembuluh darah collateral (-), tumor (-), strie livide
(-), strie albican (-), linea alba (-), linea nigra (+), bekas operasi (+)
₋ Auskultasi : Bising usus normal
₋ Palpasi : supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (+),
skala nyeri 3-4, teraba massa abnormal (-).
₋ Perkusi : timpani
5. Ekstremitas : akral hangat (+/+) superior dan inferior, edema (-/-)
b. Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Dilakukan pada tanggal 19 Maret 2022 jam 00.05 WIB
Inspeksi : Perut membesar arah membujur
Palpasi :
- Leopold I : Bagian teratas teraba keras. TFU 3 jari di bawah prosesus
xiphoideus. TFU 35 cm.
- Leopold II : Teraba punggung janin
- Leopold III : Bagian terbawah dari janin teraba lunak
- Leopold IV : sudah masuk PAP

Auskultasi : Denyut jantung janin 134x/menit.

His : (+)
Taksiran berat Janin berdasarkan rumus Johnson : 3.720 g
Pemeriksaan dalam
Dilakukan pada tanggal 19 Maret 2021 jam 00.05 WIB
Ø 7 cm / 75 % / ketuban (+) /kaki
Ukuran panggul dalam batas normal

1.4 Pemeriksaan Penunjang

DL : tidak ada data
Dilakukan swab antigen : negatif
Pemeriksaan NST
HbsAg : Tidak ada data
1.5 Diagnosa Kerja
GIII P2-2 40/41 minggu T/H + Letak sungsang + PD + prolong kala I fase aktif
 5

1.6 Penatalaksanaan
a. Terapi : SC
b. Terapi pasca SC :
 Tirah baring
 Infus RL
 Injeksi ketorolac 3x1 amp
 Paracetamol 3x1000 mg
 Cefadroxyl 2x500 mg
 Sulfas Ferosus 2x1 tab
c. Monitoring
Observasi Keluhan, Vital sign
 6

1.7 Observasi
18-03-2022, Pukul 22.55 WIB, IGD
S O A P
Kenceng-kenceng KU : cukup GIII P2-2 40/41  Obs. CHPB 2 jam
STU : CM, GCS 456
(+) minggu T/H +
VS:
Keluar lender dari  TD : 134/71 Letak sungsang +
mmHg
jalan lahir PD + inpartu kala I
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit fase aktif
 S : 36,0 oC

19-03-2022, Pukul 00.05 WIB

S O A P
Kenceng-kenceng (+) KU : cukup GIII P2-2 40/41  Obs. CHPB 2 jam
STU : CM, GCS 456
minggu T/H +
VS:
 TD : 123/79 Letak sungsang +
mmHg
PD + inpartu kala
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit I fase aktif
 S : 36,0 oC
STO : His (+)
DJJ : 134x/menit
VT Ø 7 cm / 75%/Ket
(+) / kaki / HI
19-03-2022, Pukul 02.00 WIB
S O A P
Kenceng-kenceng (+) KU : cukup GIII P2-2 40/41  Lapor dr. Desak,
STU : CM, GCS 456 Sp.OG
minggu T/H +
STO : His (+)  Pro SC
DJJ : 133x/menit Letak sungsang +
VT Ø7 cm / 75% /
PD + inpartu kala
Ket(+) /kaki/ /HI
I fase aktif

19-03-2022, Pukul 03.42 WIB

Lahir bayi SC/L/4080 g/46 cm/AS 7-8

Plasenta lahir lengkap

Kala IV Pukul 05.42 WIB
TD: 110/70 mm/Hg, N: 80x/menit, RR : 20x/menit, tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat,
 7

kontraksi uterus (+) baik, perdarahan kala III + IV : ±50 cc

Pasien diantar ke nifas
19-03-2022, Pukul 08.00 WIB, LT 3
S O A P

Post SC Hari ke-1 KU : cukup P3003 post SC  Infus RL

STU : CM, GCS 456 (PD)  Inj. Ketorolac 30
 Pasien mengeluh VS: mg
nyeri pada luka op  TD : 110/70  P.O paracetamol
dengan skala nyeri mmHg 1000mg
3-4  Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,0 oC

19-03-2022, Pukul 12.00 WIB, LT 3

S O A P
 Pasien mengeluh KU : cukup P3003 post SC  Infus RL
nyeri pada luka op STU : CM, GCS 456 (PD)
dengan skala nyeri VS:
3-4  TD : 110/70
mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 36,0 oC
20-03-2022, Pukul 12.00 WIB, LT 3
S O A P
 Pasien mengeluh KU : cukup P3003 post SC  Asam mefenamat
nyeri pada luka op STU : CM, GCS 456 (PD) 3x500 mg tab
VS:  Cefadroxyl 2x500
 TD : 110/70 mg tab
mmHg  Sulfas ferosus 2x1
 Nadi : 80 x/menit tab
 RR : 20 x/menit
S : 36,0 oC

1.8 Resume
Ny. D, 36 th dikirim dari bidan suarsih ningsih (klempis) ke IGD RSUD
Syamrabu pada tanggal 18 Maret 2022 dengan keluhan kenceng-kenceng dan
 8

didapatkan fluor abus keluar dari jalan lahir pada jam 21.00 WIB. Fluor abus
berwarna putih dan tidak merembes. Keadaan umum baik.
Status generalisata ketika pasien datang, kesadaran compos mentis dengan
GCS 456, TTV pasien TD: 134/71, N: 80x/m, RR:20x/m, dan S: 36,0 C. Pada 0

pemeriksaan obstetrik, dijumpai abdomen membesar dengan ukuran TFU 35 cm,

letak sungsang, pembukaan 7, penipisan 75%, ketuban (+), hodge 1, his (+), DJJ :
134x/menit. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik diagnosis kasus ini yaitu
GIIIP2-2 40/41 mgg T/H + letak sungsang + PD +  prolong kala 1 fase aktif.