Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Telp. 0341-841113
Email: puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / 153 / 35.07.103.114 / 2021

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan


Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN

KEPADA :

Nama : Larasati P, Amd. Kep


NIP : 19910926 201903 2 018
Pangkat / Gol. : Pengatur / II c
Jabatan : Koordina tor imunisasi

Untuk : Melaksanakan tugas Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Pengambilan
Vaksinasi Covid-19
Hari : Jum'at
Tanggal : 29 Januari 2021
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120, Penarukan, Kec. Kepanjen

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya


kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Bantur
Pada Tanggal : 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Telp. 0341-841113
Email: puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

Lembar ke :1
Kode No :
Nomor : 440/153/35.07.103.114/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Bantur


1

2 Nama / NIP pegawai yang diperintah Larasati P, Amd. Kep / 19910926 201903 2 018

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c


3 b. Jabatan b. Koordinator imunisasi
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas c.
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka
4 Maksud Perjalanan Dinas
Pengambilan Vaksinasi Covid-19

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. UPT Puskesmas Bantur


a. Tempat berangkat
6 b. Dinas Kesehatan Kab. Malang
b. Tempat tujuan
Jl. Panji No. 120, Penarukan, Kec. Kepanjen
a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
7 b. Tanggal berangkat b. 29 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali c. 29 Januari 2021

8 Pengikut -

Pembebanan biaya Dinas Kesehatan kabupaten Malang


9 a. Instansi DPA OPD DINAS KESEHATAN KAB
b. Mata anggaran MALANG

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009

SPPD No. : 440/153/35.07.103.114/2021


Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120, Penarukan,
Kec. Kepanjen
SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Malang

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
Malang Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Pada tanggal : 29 Januari 2021 Pada tanggal : 29 Januari 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang Malang
Kepala Seksi Surveilan dan Imunisasi Kepala Seksi Surveilan dan Imunisasi

SUJATNO,ST SUJATNO,ST
NIP. 1971711027 199603 1 003 NIP. 1971711027 199603 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Bantur


Pada tanggal : 29 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009
VI. Catatan lain-lain
VIII. PerhatianPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Telp. 0341-841113
Email: puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / 153 / 35.07.103.114 / 2021

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan


Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN

KEPADA :

Nama : Supardi
NIP :_
Pangkat / Gol. :_
Jabatan : Driver

Untuk : Melaksanakan tugas Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Pengambilan
Vaksinasi Covid-19
Hari : Jum'at
Tanggal : 29 Januari 2021
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120, Penarukan, Kec. Kepanjen

Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya


kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : Bantur
Pada Tanggal : 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANTUR
Jl. Raya Bantur No. 2203 Telp. 0341-841113
Email: puskesmasbantur@yahoo.com
MALANG 65179

Lembar ke :1
Kode No :
Nomor : 440/153/35.07.103.114/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Bantur


1

2 Nama / NIP pegawai yang diperintah Supardi / _

a. Pangkat dan Golongan a. _


3 b. Jabatan b. Driver
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas c.
Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka
4 Maksud Perjalanan Dinas
Pengambilan Vaksinasi Covid-19

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. UPT Puskesmas Bantur


a. Tempat berangkat
6 b. Dinas Kesehatan Kab. Malang
b. Tempat tujuan
Jl. Panji No. 120, Penarukan, Kec. Kepanjen
a. Lama Perjalanan Dinas d. 1 ( satu ) hari
7 b. Tanggal berangkat e. 29 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali f. 29 Januari 2021

8 Pengikut -

Pembebanan biaya Dinas Kesehatan kabupaten Malang


9 a. Instansi DPA OPD DINAS KESEHATAN KAB
b. Mata anggaran MALANG

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009

SPPD No. : 440/153/35.07.103.114/2021


Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120, Penarukan,
Kec. Kepanjen
SPPD No. :
Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Januari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Malang

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Berangkat dari : UPT Puskesmas Bantur
Malang Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Pada tanggal : 29 Januari 2021 Pada tanggal : 29 Januari 2021

An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Malang Malang
Kepala Seksi Surveilan dan Imunisasi Kepala Seksi Surveilan dan Imunisasi

SUJATNO,ST SUJATNO,ST
NIP. 1971711027 199603 1 003 NIP. 1971711027 199603 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Bantur


Pada tanggal : 29 Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan dinas tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Bantur

drg. Imam Mashuda


NIP. 19790916 201001 1 009
VI. Catatan lain-lain
VIII. PerhatianPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.