KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR III
KPP PRATAMA PASURUAN
JL. PANGLIMA SUDIRMAN 29, PASURUAN
TELEPON 0343-410777,424125 FAKSIMILE 0343-426930 SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA
PENELITIAN LAPANGAN DALAM RANGKA AKTIVASI AKUN PENGUSAHA KENA PAJAK
NOMOR BA-001AKT/WPJ.12/KP.0503/2021

Pada hari ini ................., tanggal ......... , bulan ......................, tahun ......... , telah dilakukan
penelitian lapangan terhadap Pengusaha Kena Pajak: Tidak perlu diisi
NPWP : 12.345.678.9-624.000
Nama : ABCD

Alamat : JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 29,

PURWOREJO, PASURUAN
berdasarkan Surat Tugas nomor ST-001V/WPJ.12/KP.0503/2021 tanggal 25 Juni 2021 sebagai
tindak lanjut Permintaan Aktivasi Akun Pengusaha Kena Pajak berdasarkan permohonan Nomor
BPS :S-100000S/WPJ.12/KP.0503/2021 tanggal 23 Juni 2021
Hasil atas penelitian lapangan ini:
Pengusaha Kena Pajak bersedia hadir ke KPP/KP2KP*) ...............................................
untuk melakukan aktivasi Akun Pengusaha Kena Pajak pada hari ..............., tanggal .............. ,
bulan ..................., tahun ..........
Keberadaan tempat kegiatan usaha ditemukan/tidak ditemukan*).

Pengurus berhasil/tidak berhasil*) ditemui Tidak perlu diisi

................................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Dibuat di ....(..D..i.i.s..i.d
..e
..n
..g
..a
..n
...n
..a
..m . Kota)
...a

Petugas Peneliti, Pengusaha Kena Pajak,

Tidak perlu diisi Tanda tangan dan stempel PT/CV

Nama .................................... Nama ....(.d

..i.i.s..i..n..a..m
...a...p..e..n..a..n..d..a.tangan)

Jabatan ...(..d..ii.s..i..j.a..b..a..t.a..n...p..e..n..a..n..d.atangan)
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MENANDATANGANI BERITA ACARA DAN/ATAU
DOKUMEN LAIN TIDAK SECARA LANGSUNG/TATAP MUKA

Dalam rangka beradaptasi dengan tatanan kenormalan baru yang produktif dan aman
COVID-19, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : …………………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………………
alamat domisili : …………………………………………………………………………
Diisi dengan identitas penanggung
jabatan : …………………………………………………………………………
jawab/penandatangan surat pernyataan
bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil
Kuasa, sesuai Surat Kuasa Nomor:
……………………………. Tanggal
…………………………………… (terlampir)

dari Wajib Pajak:

nama : …………………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………………
alamat terdaftar Diisi dengan identitas PT/CV
: …………………………………………………………………………
alamat ponsel (email) : …………………………………………………………………………
terdaftar
telepon terdaftar : …………………………………………………………………………

menyetujui untuk menandatangani berita acara/dokumen lain*) berupa BA Penelitian Lapangan

Dalam Rangka Aktivasi Akun Pengusaha Kena Pajak tidak secara langsung/tatap muka.
Dengan surat pernyataan ini saya tidak akan menggugat pihak Direktorat Jenderal Pajak
terkait pelaksanaan kegiatan dalam surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

………………., …………………….

Tanda tangan
bermeterai
Meterai dan
Rp10.000
berstempel
Nama: ……………………………………….