BAB III

PEMBAHASAN KASUS
Ny N 33 tahun datang ke IGD RSUD Arifin Achmad dengan keluhan sesak
nafas. Sesak bertambah saat berbaring. Ny N mengatakan sulit tidur karena sesak
yang dirasakan. Sesak yang dirasakan membuat Ny N tidak nafsu makan sehingga
dirawat diruang kenanga RSUD Arifin Ahmad kota Pekanbaru.

A. INFORMASI UMUM

Nama : Ny. N
Umur : 33 thn
Tanggal lahir : 25 Desember 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Bangkinang
Tanggal Masuk : 9 Maret 2022
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2022
Dari/Rujukan : IGD
Diagnosa Medik : CKD
Nomor Medical Record : 01 08 89 73
B. KELUHAN UTAMA

keluhan sesak nafas. Sesak bertambah saat berbaring. Ny N mengatakan sulit

tidur karena sesak yang dirasakan. Sesak yang dirasakan membuat Ny N tidak
nafsu makan. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki sariawan dan membuat
Ny N sulit makan.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien mengatakan bahwa sudah lama menderita hipertensi kurang lebih

selama 3 tahun

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Keterangan: Ibu Ny N memiliki riwayat hipertensi dan sudah meninggal
akibat stroke

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmhg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 35,0 ℃
RR :19 x/menit
TB :-
BB :-
a. Kepala

Rambut : panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal

Lain-lain: rambut pendek dan bersih, tidak ada lesi dan luka, bentuk
kepala normochepali
Mata : Ikterik/midriasis/pakai kacamata/contact lensa/gangguan
penglihatan/konjungtiva
Lain-lain : konjungtiva anemis
Hidung : perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang
NGT
Lain-lain: tidak terpasang NGT, refleks menelan (+), pasien terpasang
nasal canul
Mulut : Kotor/bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan
pengecapan
Lain-lain : lidah bersih, tidak terpasang ETT, dan terdapat sariawan
Gigi : Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi
Lain-lain : gigi bersih
 Telinga : Perdarahan/terpasang alat bantu dengar/ infeksi/ gangguan
pendengaran
Lain-lain : tidak ada kelainan
b. Leher : Pembesaran KGB/kaku kuduk/terpasang trakeostomi/JVP: -
Lain-lain : tidak terdapat pembesaran jvp,simetris antara kanan dan kiri
tidak terdapat pembengkakan
c. Dada :
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : terdengar pekak di batas jantung, terdengar sonor kedua
lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, irama jantung
regular/teratur
d. Abdomen :
Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada massa, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di abdomen atas
Auskultasi : bising usus normal
e. Genitalia : Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/
menstruasi/infeksi
Lain-lain : tidak terpasang kateter, reflek miksi (+), urin sedikit dan
berwarna kuning pekat
f. Tangan : Utuh/luka/lecet/sianosis/capllary ferill/clubbing
finger/dingin/fraktur/edema
Lain-lain : Terpasang infus NaCl 3% di tangan kanan dan infus ditangan
kiri 0,9%.
g. Kaki : Fraktur/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin
Lain-lain : tidak terdapat edema
h. Punggung : Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi
Lain-lain : tidak ada luka dekubitus
F. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
 Protein = (+3)
 PO2 = 121 mmhg
 Ureum = 415 mg/dl
 Kreatinin = 32,51 mg/dl
 Na+ = 126 mmol/l
 K+ = 7.9 mmol/l
 Hb = 4,2 g/dl
 GDS = 104 mg/dl
G. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI
 Ranitidin 2x1
 Natrium bikarbonat 3x1
 Lasix
 Injeksi dexamethason
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan  Monitor
pola nafas keperawatan selama 1x24 jam pernafasan
diharapkan inspirasi dan dan ada
ekspirasi yang tidak tidaknya
memberikan ventilasi adekuat penggunaan
membaik dengan kriteria hasil: otot bantu
 Dispnea menurun pernfasan
 Penggunaan otot bantu  Auskultasi
nafas menurun suara nafas
  Frekuensi nafas  Atur posisi
membaik pasien
 Kedalaman nafas fowler/semifo
membaik wler
 Berikan
lingkungan
yang nyaman
 Kolaborasi
pemberian
oksigen
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan  Kaji secara
perfusi jaringan keperawatan selama 1x24 jam komperhensif
perifer diharapkan masalah sirkulasi
ketidakefektifan perfusi perifer
jaringan perifer dapat teratasi  Evaluasi nadi
dengan kriteria hasil: perifer dan
 TTV dalam batas edema
normal  Monitor
 Warna kulit normal adanya daerah
 Suhu kulit hangat tertentu yang
 Nilai laboratorium peka terhadap
dalam batas normal panas,dingin.
 Kaji TTV
 Kolaborasi
pemberian
antiplatelet
atau anti
perdarahan

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Implementasi SOAP
 Keperawatan
1 10/03/2022 Ketidakefektifan 1. monitor pernafasan S:
pola nafas pasien - Pasien
2. Memposisikan mengatakan
pasien semi fowler tubuh masih
3. pemberian lemah dan masih
oksigenasi dengan sesak namun
nasal canul sudah berkurang
O:
- Pasien masih
lemah dan
terbaring diatas
tempat tidur
- Pasien terpasang
oksigen nasal
canul 3
- Pasien sesak
dengan pernasan
19x/menit
A: Masalah
ketidakefektifan
pola nafas belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dengan
pemberian
oksigenasi dan
posisikan pasien
kembali
2 20-12- Nyeri akut 1. Melakukan S:
2021 pengkajian nyeri secara - Pasien
10.00 kompherensif mengatakan
2. Memberikan posisi nyeri sedikit
pasien supaya nyaman berkurang
dan rileks setelah diberi
3. Memantau TTV obat
4. Mengajarkan teknik - Pasien
nonfarmakologi mengatakan
relaksasi nafas dalam lebih nyaman
5. Memberikan obat dengan posisi
Inj.Ketorolac 10 mg semi fowler
dan Inj.Ranitidine 25 - Pasien
mg mengatakan
mengerti
mengenai teknik
relaksasi nafas
dalam
O:
- Pasien tampak
sedikit lebih
rileks
- Skala nyeri 5
- TD 145/70
mmHG
- Nadi 85x/m
A: Masalah sebagian
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan