SUSUNAN TIM AKREDITASI

No ADMEN UKP UKM

1 dr Eddy Syarief, MM Indah dr Vindy Egi Bd Yeni Afni
2 drg Linda Firda Rina Juju Jum'ati Bd Teti Reni
3 dr Asep M. Casir Eliah Nunung Alimin Tuti F
4 Eli Suryani Ima Reni Bd Nining Heryadi Lina
5 Tetin Nurhaeti Dedi Oom Ningrum Bd Sugiarti Bd Titin
6 Bd Yuliasih Fuji Maman Titin H Bd Winda Yane
7 Zaenal A Bd Hana Tuti R Yane Bd Yanti Indah
8 Devita Bd Umi Tuti F Wardoyo Wira Firda
9 Yeti O Winda Nita Bd Dewi M. Casir
10 Anggi Rika Mahmudin Egi
11 Bd Silvi Astri Mila
12 Bd Lala Lina Bd Iis
13 Afni Bd Elis Bd Ichah
14 Bd Vera Bd Titin Bd Wati
15 Bd Ika D Bd Rizky Bd Wawat
16 Bd Gilang Bd Ika PD Bd Juju Jaharo
17 Bd Endah Yuni Iin Surinah

Auditor Admen Auditor UKM Auditor UKP

H Mahmudin Linawati Dr Asep
Bd Yanti Bd Elis Devita
Bd Dewi Wardoyo Bd Winda
25
26
17
68
A. IDENTIFIKASI MASALAH

TARGET TARGET (%) TARGET (ABS)

NO UPAYA/PROGRAM KEGIATAN SASARAN S/D BULAN S/D BULAN PENCAPAIAN % KESENJANGAN %
SATU TAHUN INI INI

B. PENETAPAN PRIORITAS MASALAH

KESENJANGAN KRITERIA PRIORITAS /

NO KEGIATAN NILAI
∑ % U S G RANGKING
C. PERUMUSAN MASALAH

D. AKAR PENYEBAB MASALAH (FISHBONE / ISHIKAWA)

METODE
MANUSIA
 

SARANA DANA LINGKUNGAN

SARANA DANA LINGKUNGAN
 
 
E. MENETAPKAN PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH PEMECAHAN MASALAH TERPILIH KET
F. RENCANA USULAN KEGIATAN

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN JAWAB DANA ALAT TENAGA KEBERHASILAN BIAYA
G. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA TARGET PENANGGUNG LOKASI

NO KESEHATAN KEGIATAN SASARAN SASARAN JAWAB VOL KEG JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN BIAYA
 RENCANA KERJA BULANAN
Program : Kesgimul
Bulan : Januari 2022
Tanggal
No Kegiatan Lokasi Petugas Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Pelayanan BP GIGI PKM Iin s

Pencatatan dan laporan

2 PKM
harian

3 Laporan bulanan PKM

4 Laporan Tahunan PKM

bd wetan
sampora

bd kulon

kaliaren

caracas
Cilimus

bojong
5 UKGMD DESA

6 Lokbul PKM

Mengetahui, Cilimus, 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus Pemegang Program

Iin Arinta,S.ST,SKM Iin Surinah

Nip 19700301 198903 2 001 Nip. 19701128 199103 2 005
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2022
Kebutuhan Sumber Daya
Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran
Sasaran Jawab Manusia Metode Material Alat Kerja Pelaksanaan Anggaran Keberhasilan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. KEGIATAN LUAR GEDUNG
1 UKGMD Untuk meningkatkan
pengetahuan kesgimul Masyarakat
Penyuluhan pada masyarakt Petugas Flip Juni , mengerti dan
kesgimul Masyarakat 100% Iin. S Gimul CTJ Buku chart Desa Desmber 960,000 memahami
tentang
kesgimul
2 Untuk mengetahui keadaan
kesgimul pada anak balita
Pemeriksaan Petugas Diagnos Januari s/d Terjaringnya
kesgimul blita Balita 0% Iin. S Gimul Pemeriksaan Buku tik set Desa juli 2,940,000 penyakit gimul
pada anak balita

3 Untuk mengetahui keadaan

Pemeriksaan kesgimul pada bumil Petugas Diagnos Maret, Juni, terjaringnya
kesgimul bumil Bumil 0% Iin. S Gimul Pemeriksaan Buku tik set Desa Desember 1,260,000 penyakit gimul
pada bumil

4 UKGS Untuk mengetahui keadaan

kesgimul pada anak SD/MI
Terjaringnya
Pemeriksaan Anak kelas 100% Iin. S Petugas Pemeriksaan Buku Diagnos Sekolah Agustus 1,380,000 penyakit gimul
kesgimul di SD/MI 1,3,5 SD/MI Gimul tik set pada anak
SD/MI

5 Untuk mengetahui keadaan

Pemeriksaan kesgimul pada anak SD/MI Terjaringnya
kesgimul anak Anak TK/RA 100% Iin. S Petugas Pemeriksaan Buku Diagnos Sekolah Juli 900,000 penyakit gimul
Gimul tik set
TK/RA pada anak TK/RA

6 Kasus penyakit gimul yang Semua anak

memerlukan perawatan Bahan Diagnos Puskesm Januari s/d kelas 1,3,5 yang
Penanganan kasus dapat tertangani Anak kelas Petugas
100% Iin. S Tindakan tambal,al - membutuhkan
siswa SD/MI 1,3,5 SD/MI Gimul at cabut tik set as Desember perawatan
dapat tertangani
 Kebutuhan Sumber Daya
Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran
Sasaran Jawab Manusia Metode Material Alat Kerja Pelaksanaan Anggaran Keberhasilan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Kasus penyakit gimul yang
memerlukan perawatan
dapat tertangani
Semua anak
Bahan kelas 1,3,5 yang
Penanganan kasus Anak TK/RA 100% Iin. S Petugas Tindakan tambal,al Diagnos Puskesm Januari s/d - membutuhkan
siswa TK/RA Gimul at cabut tik set as Desember perawatan
dapat tertangani

8 Untuk mengubah prilaku

siswa-siswi kearah prilaku
sehat dalam kehidupan
sehari-hari terutama Siswa bisa
mengenai kesgimul tentang Model Model mengaplikasikan
Sikat gigi masal Anak SD/MI 100% Iin. S Petugas Demonstrasi gigi, Sekolah
gigi sikat sikat Agustus 1,380,000 cara menggosok
anak SD/MI cara menggosok gigi yang Gimul
baik dan benar gigi gigi gigi yang baik
dan benar

9 Untuk mengubah prilaku Oktober

siswa-siswi kearah prilaku
sehat dalam kehidupan
sehari-hari terutama
mengenai kesgimul tentang
cara menggosok gigi yang
baik dan benar Siswa bisa
Model
Sikat gigi masal Petugas model gigi, mengaplikasikan
anak TK/RA Anak TK/RA 100% Iin. S Gimul Demonstrasi gigisikat sikat Sekolah 900,000 cara menggosok
gigi gigi yang baik
gigi dan benar

10 Untuk meningkatkan Agustus

pengetahuan anak tentang
kesgimul
Anak bisa
mengerti dan
Penyuluhan 23 SD/MI 100% Iin. S Petugas CTJ Buku,abs Flip Sekolah 1,380,000 memahami akan
kesgimul di SD/MI Gimul en sisw chart pentingnya
pemeliharaan
kesgimul
 Kebutuhan Sumber Daya
Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran
Sasaran Jawab Manusia Metode Material Alat Kerja Pelaksanaan Anggaran Keberhasilan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus Pelaksana Program Kesgimul

Iin Arinta,S.ST,SKM Iin S urinah,AMKG

Nip. 19700301 198903 2 001 Nip.19701128 199103 2 005

 Sumber
Pembiayaan

13

BOK

BOK

BOK

BOK

BOK

Tidak
dibiayai
 Sumber
Pembiayaan

13

Tidak
dibiayai

BOK

BOK

BOK
 Sumber
Pembiayaan

13
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
PROGRAM KESGIMUL
TAHUN 2021

Penanggung Volume Lokasi

No upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Jadwal Rincian Pelaksana Biaya
Jawab kegiatan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 UKGMD Meningkatkan
pengetahuan masyarakat
tentang kesgimul Juni, 1 or x 4 hr x 2kl x Rp
Penyuluhan kesgimul Masyarakat 100% Iin. S 2x 7 Desa BOK
Desember 60000

2 Untuk mengetahui
Pemeriksaan kesgimul keadaan kesgimul pada 1 or x 4 hr x 2kl x Rp
Balita 0% Iin. S 2x Januari ,April 7 Desa BOK
balita anak balita 60000

3 Pemeriksaan kesgimul untuk mengetahui

Bumil keadaan kesgimul pada Maret, Juni, 1 or x 4 hr x 3 kl x Rp
Bumil 0% Iin. S 3x 7 Desa BOK
bumil November 60.000

4 Untuk meningkatkan
pengetahuan dan
kemampuan kader akan
pentingnya pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulu 1 or x 4 hr x3 kl x Rp
Pembinaan kader Kader 100% Iin. S 3x Februari,April 7 Desa BOK
. November 60.000

5 UKGS Untuk mengetahui

Pemeriksaan kesgimul di keadaan kesgimul pada 100% Iin, S 8X 2 or x 8hr x3 kl x Rp 15 TK/RA
TK/RA anak TK/RA
Anak TK/RA Juli
60.000 BOK

6 Untuk mengetahui Agustus

Pemeriksaan kesgimul di keadaan kesgimmul pada 2 or x 8hr x1 kl x Rp
Anak SD/MI 100% Iin, S 8X 23 SD/MI BOK
SD/MI anak SD/MI 50.000
 Penanggung Volume Lokasi
No upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Jadwal Rincian Pelaksana Biaya
Jawab kegiatan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7 Untuk mengubah prilaku September
siswa-siswi kearah prilaku
sehat dalam kehidupan
2 or x 12 hr x1 kl x
Sikat gigi masal di SD/MI sehari-hari terutama Anak SD/ MI 100% Iin. S 12 X Rp 60.000 23 SD/MI BOK
mengenai kesgimul

8 Untuk mengubah prilaku Oktober

siswa-siswi kearah prilaku
sehat dalam kehidupan
1 or x 8 hr x1 kl x Rp
Sikat gigi masal di TK/RA sehari-hari terutama Anak TK/RA 100% Iin.s 15 x 60.000 15 TK/RA BOK
mengenai kesgimul

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus Pelaksana Program Kesgimul

Iin Arinta,S.ST,SKM Iin Surinah,AMKG

19700301 198903 2 001 19701128 199103 2 005
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
PROGRAM GIZI
TAHUN 2019
Penangg
Target Volume Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran ung Jadwal Rincian Pelaksana
sasaran kegiatan Pelaksana
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mencukupi sarana dan
Belanja ATK Dalam prasarana
Rangka Sosialisasi e- BPF 100% Reni 1x Bulan Juli 43 or x 1 kl x 10.000 BPF
PPGBM
1
Mencukupi sarana dan
Belanja Cetak prasarana Bulan Jan s/d
format kepatuhan BPF 100% Reni 12 x Des 12 kl x 2500 BPF
tablet fe bumil
2
Mencukupi sarana dan
Belanja Cetak kartu prasarana Bulan April,
suplemtasi gizi BPF 100% Reni 4x Juli, Okt, Des 4 kl x 2500 BPF
untuk remaja putri
3
Belanja Cetak Mencukupi sarana dan
format leaflet prasarana BPF 100% Reni 1x Bulan januari 1 kl x 2500 BPF
4 stunting
Mencukupi sarana dan
Belanja Cetak prasarana
format isi piringku BPF 100% Reni 1x Bulan januari 1 kl x 2500 BPF
5
Untuk
mengetahui/paham
Makan dan Minum agar masyarakat
Sosialisasi Tentang melalukan/prilaku
Gizi seimbang ( Isi makanan sehat dengan Masyarakat 100% Reni 1x Bulan Juli 50 or x 1 kl x 15.000 PKM
Piringku) gizi seimbang
6
Untuk mengetahui
Pembinaan, Edukasi perilaku ibu dalam
dan Konseling pemberian makanan
tambahan pada bayi Ibu Bayi dan
Pemberian Makan
balita
100% Reni 1x Bulan Juli 30 or x 1 kl x 30.000 PKM
Bayi dan Balita usia 6-11 bl dan anak
(PMBA) 12-24 bl
7
 Penangg
Target Volume Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran ung Jadwal Rincian Pelaksana
sasaran kegiatan Pelaksana
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Untuk memenuhi
kebutuhan zat gizi
selama kehamilan
Distribusi dan sehingga dapat Bulan Maret,
Monitoring PMT mencegah kurang gizi Ibu hamil 100% Reni 6x April, Mei, 1 or x 7 hr x 6 kl x 50.000 7 Desa
Biskuit Ibu hamil dan akibat yg Sept, Okt, Nov
ditimbulkan
8
Untuk memenuhi
kebutuhan zat gizi balita
Distribusi dan dalam masa Bulan Maret,
Monitoring PMT pertumbuhan dan Balita 100% Reni 6x April, Mei, 1 or x 7 hr x 6 kl x 50.000 7 Desa
Biskuit Balita mencegah Stunting Sept, Okt, Nov
9
mencegah kurang nya Bulan Februari
Monitoring Vitamin A pada bayi dan Ibu Bayi dan & Agustus
pemberian Vitamin balita
balita
100% Reni 2x 1 or x 7 hr x 2 kl x 50.000 7 Desa
A Bayi dan Balita
10
Untuk mencegah Bulan Maret,
Monitoring anemia gizi pada ibu Kader Juni,
pemberian Fe Ibu hamil Posyandu 100% Reni 4x September, 1 or x 7 hr x 4 kl x 50.000 7 Desa
Desember
11
Pembinaan/ Untuk mencegah Bulan April,Juli,
pemberian Fe anemia gizi pada remaja Remaja Oktober,
remaja putri ke putri putri kelas 1 100% Reni 4x Desember 1 or x 7 hr x 4 kl x 50.000 6 sekolah
sekolah kelas 1 & 2 &2
12 SMP
Mencegah
memburuknya status Bulan Jan,
Pembinaan/ gizi sebagai upaya mart, April,
meningkatkan dan Bayi dan Mei, Juni, Juli, 1 or x 7 hr x 10 kl x 50.000
pemantauan Balita 100% Reni 10 x 7 Desa
pertumbuhan balita mempertahankan Sept, Okt, Nov
keadaa gizi yang baik dan Desember
13
Memperoleh gambaran
Bulan Penimbangan status gizi balita di desa Bayi dan
Balita (BPB) Balita 100% Reni 1x Bulan Agistus 1 or x 7 hr x 1 kl x 50.000 7 Desa
14
 Penangg
Target Volume Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran ung Jadwal Rincian Pelaksana
sasaran kegiatan Pelaksana
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penemuan kasus balita
Skring gizi kurang dan gizi
aktif/pelacakan dan buruk secara tepat oleh Bayi dan Bulan
konfirmasi kasus gizi tenaga kesehatan. Balita 100% Reni 1x September 4 or x 7 hr x 1 kl x 50.000 7 Desa
buruk
15
Memperoleh gambaran
tingkat konsumsi garam
Pemantauan beryodium Bulan Februari
konsumsi Garam dimasyarakat Ibu balita 100% Reni 2x & Agustus 1 or x 7 hr x 2 kl x 50.000 7 Desa
Iodium
16
Untuk mengetahui
Sistem e-PPGBM
mendorong pendataan
Surveilans gizi dan pelaporan terkait Bayi dan Bulan Januari
melalui e-PPGBM gizi di setiap desa Balita 100% Reni 12 x s/d Desember 1 or x 7 hr x 12 kl x 50.000 7 Desa

17
Untuk mengetahui
perilaku ibu dalam
pemberian makanan
Pembinaan PMBA tambahan pada bayi
(Pemberian Makan usia 6-11 bl dan anak Kader
Posyandu 100% Reni 2x Bulan Juni dan
Desember 1 or x 7 hr x 2 kl x 50.000 7 Desa
Bayi dan Balita) 12-24 bl

18
Konsultasi petugas untuk menyamakan Bulan
gizi ke dinas data gizi dinkes Reni 4x April,Juli,Okt 1 or x 1 hr x 2 kl x 90.000 Dinkes
19 kesehatan dan Des

Akomodasi kader
Meningkatkan Kader 100% Reni 1x Bulan juli 43 or x 1 kl x 100.000 PKM
dalam rangka pengetahuan kader Posyandu
20 Sosialisasi e-PPGBM
Jumlah
 Penangg
Target Volume Lokasi
No Kegiatan Tujuan Sasaran ung Jadwal Rincian Pelaksana
sasaran kegiatan Pelaksana
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Cilimus Pelaksana Program Gizi

dr. Eddy Syarief, MM Reni Maryani

Nip. 19720301 200604 1 011 Nip. 19810328 200312 2 002
Biaya

11

430,000

1,500,000

1,500,000

500,000

500,000

750,000

900,000
Biaya

11

2,100,000

2,100,000

700,000

1,400,000

1,200,000

3,500,000

350,000
 Biaya

11

1,400,000

700,000

4,200,000

700,000

360,000

4,300,000

29,090,000
 RENCANA KERJA TAHUNAN
PROGRAM KESGIMUL
TAHUN 2022
BULAN
No Kegiatan Lokasi Petugas Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 UKGMD :
1. Penyuluhan kesgimul 7 Desa drg/Prg
2. Pemeriksaan gigi balita 7Desa drg/Prg
3. Pemeriksaan gigi bumil 7 Desa drg/Prg

2 UKGS :
1. Pemeriksaan kesgimul di SD/MI 23 SD/MI drg/Prg
2. Pemeriksaan kesgimul di TK/RA 15 TK/RA drg/Prg
3. Sikat gigi masal di SD/MI 23SD/MI drg/Prg
4. Sikat gigi masal di TK/RA 15 TK/RA drg/Prg
5. Penyuluhan kesgimul di SD/MI 23SD/MI drg/Prg
6. Penyuluhan Kesgimul di TK/RA 15 TK/RA drg/Prg

Mengetahui Cilimus ....................................................

Kepala Puskesmas DTP cilimus Pemegang Program

Iin Arinta,S.ST,SKM Iin Surinah,AMKG

Nip. 19700301 198903 2 001 Nip 19701128 199103 2 005