PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGPRING
Jalan A. Yani No. 02 Tlanak-Kedungpring, Kode Pos 62272Telp (0322) 45180
email : pkmkedungpring@gmail.comWeb:puskesmaskedungpring.blogspot.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Ruang Lingkup : Dokumen dan Pelayanan
Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada rekam medis pasien :

2. Apakah petugas menuliskan setiap

pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap:

3. Apakah petugas menuliskan resep

dengan benar dan lengkap:
- Nama dokter
- SIP
- No. Resep
- Tanggal
- Poli
- Alergi
- Nama Pasien
- Umur
- Alamat
- Jenis kelamin
- Berat Badan
- Jenis Pasien
4. Apakah petugas menuliskan rujukan
pada rekam medis dan menyerahkan
ke petugas administrasi rujukan untuk
dibuatkan rujukan?
5. Apakah petugas sudah melakukan
layanan medis yang dibutuhkan
pasien sesuai SOP?

6. Apakah petugas mendiagnosa

penyakit sesuai hasil anamnesa dan
pemeriksaan medis(kajian awal)?
7. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien tentang penyakit dan tindakan
 yang akan dilakukan kepadanya?
8. Apakah petugas sudah
melaksanakan informed consent
sesuai kebutuhan pasien?
9. Apakah petugas sudah memberikan
layanan klinis sesuai diagnosa?
10. Apakah sudah ada surat pelimpahan
wewenang?
11. Apakah petugas sudah
melaksanakan PPI sesuai standart?
12. Apakah petugas sudah
melaksanakan pelayanan sesuai
kompetensinya?

Auditee Auditor

( ) ( )