YAYASAN NURUL HUDA KARADENAN

YANNUR SUKABUMI
SMK CIMAHI CICANTAYAN
Jl. KH. Daman Huri KM. 1 Karadenan, Des. Cimahi, Kec. Cicantayan Kab.Sukabumi
Telp/Fax : 0266-239677, 08111609520 Website : www.smkcimacan.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021-2022

No Pendaftaran :
(Di isi oleh petugas PSB)
No Peserta Tes :
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik

Nama Calon Peserta Didik :

Nama Panggilan :

Tempat, Tgl Lahir : /

Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

Agama : 1 Islam 2 3

4 5 6

Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O

Alamat Rumah :
(Lengkap)

No. Telp : No. HP :

Pihak yg dihubungi : 1 Ayah 2 Ibu 3 Wali Siswa

Tinggi Badan : Cm Minimal : - Perempuan 150 cm - Laki-laki 155 cm

Berat Badan : Kg (Minimal 45 kg)

Ukuran Perlengkapan : Training Sepatu Baret cm

II. Data Pendidikan Sebelumnya

Asal Sekolah :

Alamat Lengkap :

Telp :

NISN :

NSSN :

III. Data Orangtua Ayah

Nama :

Alamat Lengkap :

Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

IV. Data Orangtua Ibu

Nama :

Alamat Lengkap :
Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

:. Panitia PPDB 2019-2020 :. Formulir PPDB Halaman 1 dari 3

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)

Nama :

Alamat Lengkap :

Masih Hidup : 1 Ya 2 Tidak Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan

No Telepon : No. HP :

Penghasilan perbulan : Rp. _____________________

VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik

- Nilai Rapor Semester I (kelas VII) s/d semester V (semester I kelas IX)
T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/2013
MATA PELAJARAN SEMESTER SEMESTER SEMESTER
I II I II I
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
* (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)
** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)

- Cita-cita setelah tamat SMK (*) : 1 Kuliah 2 Akademi TNI/POLRI

3 Bekerja 4 Lain-lain
VII. Prestasi di SMP/MTs
TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PROVINSI TINGKAT NASIONAL
CABANG YANG DILOMBAKAN PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT
I II III I II III I II III
Olimpiade

Olahraga :…………………….
Seni :………………………….
Lainnya : ……………………..
* (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)
** (Bubuhkan tanda check list (Ö ) pada kolom yang sesuai)

VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik

Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa:
1. Apabila saya lulus, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMK CIMAHI CICANTAYAN
dan tinggal di Asrama sampai Selesai/tamat serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
oleh Yayasan.

2. Bersedia Mengikuti Rangakain Kegiatan Sekolah Seperti : Sholat Duha, Sholat Zduhur Berjamah, Sholat Tahajud,
dan Manaqiban Setiap Malam Selasa

………………., ….., ……….., ………

_____________________________
Tanda Tangan :
Nama : ……………………………….
 ………………., ….., ……….., ………

_____________________________
Tanda Tangan :
Nama : ……………………………….

:. Panitia PPDB 2019-2020 :. Formulir PPDB Halaman 2 dari 3

IX. Pernyataan Orang Tua / Wali

Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa :

1. Tidak keberatan apabila anak saya lulus mengikuti pendidikan SMK CIMAHI CICANTAYAN
dan tinggal di Asrama/Pondok Pesantren Siswa sampai dengan selesai/tamat.

2. Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Sekolah apabila saya mengingkari
pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMKCIMAHI CICANTAYAN

Menyerahkan kepada Kepala Asrama Siswa SMKCIMAHI CICANTAYAN untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu
apabila karena sesuatu hal yang tidak dapat dihindari dan atas keputusan Dokter yang merawatnya untuk menjalani
operasi demi kesehatannya.

Tanda Tangan, Tanda Tangan,

Orang Tua Laki-laki / Wali Orang Tua Perempuan / Wali

______________________ _______________________
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Nama :……………………… Nama :……………………….

X. Pernyataan Kepala Sekolah

Saya selaku Kepala SMK CIMAHI CICANTAYAN menyatakan bahwa :

1. Calon siswa tersebut di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin.
2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan kemasyarakatan calon siswa adalah benar.
……………………..…, ………………

_____________________________
Tanda Tangan :
Nama :…………………………………

(*) Sah apabilah sudah dibubuhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah

Keterangan :
1. Formulir ini gratis dan boleh diperbanyak / difoto copy sesuai dengan kebutuhan
2. Tiap Calon Siswa mengisi formulir rangkap 1 (satu) dan pada waktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirim
secara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala Sekolah yang dialamatkan kepada :

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

SMKCIMAHI CICANATAYAN
Jl. KH Daman Huri KM. 1 Karadenan, Kec.Cicantayan, Kab. Sukabumi
Prov. Jawa Barat, 0266 239677 Website : www.smkcimacan.sch.id
Telp / Fax : 0266-239677 / 0816622415
3. Isilah Formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna hitam.

:. Panitia PPDB 2019-2020 :. Formulir PPDB Halaman 3 dari 3

 YAYASAN NURUL HUDA KARADENAN
C200/20
YANNUR SUKABUMI
SMK CIMAHI CICANTAYAN
Jl. KH. Daman Huri KM. 1 Karadenan, Des. Cimahi, Kec. Cicantayan Kab.Sukabumi
Telp/Fax : 0266-239677, 0816622415 Website : www.smk-c200.sch.id

No. PENDAFTARAN :
NBS :
(No Bank Siswa)

SYARAT PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMK CIMAHI CICANTAYAN

TAHUN PELAJARAN : 2020 / 2021

BERILAH TANDA V PADA PERSYARATAN YANG TELAH DISERAHKAN .

1. Formulir Pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap dan benar

2. Membayar Uang Pendaftaran (1 Lembar)

3. Foto Copy Kartu Indonesia Pintar ( 1 Lembar)

4. Foto Copy Ijazah SMP/MTs ( 1 Lembar)

5. Foto Copy SKHUN yang dilegalisir (1 Lembar)

6. Pas Phtot Ukuran 3 x4 (2 Lembar)

7. Fotocopy Raport kelas VII, VIII semester I, II dan kelas XI semester I

yang telah disahkan Kepala Sekolah (1 Lembar)
8. Surat Kelakuan Baik dari Sekolah Asal ( 1 Lembar)

9. Fotocopy KK dan KTP Orang Tua (1 Lembar)

10. Surat Pernyataan
 YAYASAN NURUL HUDA KARADENAN
C200/20
YANNUR SUKABUMI
SMK CIMAHI CICANTAYAN
Jl. KH. Daman Huri KM. 1 Karadenan, Des. Cimahi, Kec. Cicantayan Kab.Sukabumi
Telp/Fax : 0266-239677, 0816622415 Website : www.smk-c200.sch.id

Daftar angket yang kami sampaikan ini harap diisi dengan jujur dan apa adanya.
Pertanyaan berupa pilihan, dimohon untuk memilih jawaban yang paling sesuai dengan memberikan tanda silang (X)
pada salah satu huruf jawaban

1. Saya mendapat informasi tentang Sekolah Ricci dari :

a. Website SMK
b. Iklan ( Warta Yannur, Spanduk, Brosur, dll )
c. Orang Lain ( Teman, Saudara )
d. ...................................................

2. Alasan masuk ke Sekolah SMK CIMAHI CICANTAYAN :

a. Sekolah berkualitas
b. Biaya terjangkau
c. Lokasi dekat rumah
d. Banyak teman.

3. Kualitas lulusan TK/SD/SMP/SMK Yannur :

a. Bagus Sekali
b. Bagus
c. Sedang
d. Cukup
e. Buruk

4. Kedisiplinan Sekolah
a. Bagus Sekali
b. Bagus
c. Sedang
d. Cukup
e. Buruk

5. Sarana prasarana Sekolah :

a. Bagus Sekali
b. Bagus
c. Sedang
d. Cukup
e. Buruk

6.Pelayanan Sekolah :
a. Bagus Sekali
b. Bagus
c. Sedang
d. Cukup
e. Buruk

7. Kebersihan Sekolah :
a. Bagus Sekali
b. Bagus
c. Sedang
d. Cukup
e. Buruk

8. Harapan Saya kalau diterima di Sekolah :

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................
 YAYASAN NURUL HUDA KARADENAN
C200/20
YANNUR SUKABUMI
SMK CIMAHI CICANTAYAN
Jl. KH. Daman Huri KM. 1 Karadenan, Des. Cimahi, Kec. Cicantayan Kab.Sukabumi
Telp/Fax : 0266-239677, 0816622415 Website : www.smk-c200.sch.id

BIAYA ADMINISTRASI PPDB T.P 2020- 2021

NO URAIAN BIAYA BANYAKNYA JUMLAH RUPIAH

1 Uang Pendaftaran : Rp. 50,000
2 Jas Almamater Sekolah : Atasan Rp. 200,000
3 Pakain Praktek : 1 Pcs Rp. 250,000
4 Pakaian Olah Raga : 1 Setel Rp. 150,000
5 Pakaian Dinas Kesehatan : Atasan Rp. 130,000
6 Atribut Sekolah : 1 Pcs Rp. 25,000
7 Biaya Praktek Kejuruan : 1 Tahun Rp. 350,000
8 Infaq Bulanan : Perbulan Rp. 60,000