PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
JLN. Jendral Basuki Rahmat No. 1 Telp. (0527) 61041 Amuntai Kode Pos 71414. Kal-Sel

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI

HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870/ /Kepeg-RSUD-PB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. Sofian Syahrani, M.Si

NIP : 19660110 198602 1 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK.I/ IV b
Jabatan : Kepala Bagian Hukum Setda Kab. HSU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Hendy Setiadi, AMK

NIP : 19890311 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : RSUD Pambalah Batung Amuntai

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya menanggung kerugian
tersebut.

Amuntai, 5 Januari 2021

Kepala Bagian Hukum
Setda Kab. HSU

Drs. H. Sofian Syahrani, M.Si

NIP. 19660110 198602 1 003
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
UNTUK (10/20/30) TAHUN

1. Nama Lengkap Hendy Setiadi, AMK

2. Tempat Lahir/Tgl. Lahir Amuntai / 11 Maret 1989
3. NIP 19890311 201101 1 002
4. Pendidikan Terakhir D III Keperawatan
5. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir/TMT Penata Muda Tk. 1 / III b / 01 April 2020
6. SK CPNS (No. Dan Tanggal SK) Nomor: 813.2/002-ADM/BKD/2011
Tanggal 14 Februari 2011
7. Jabatan Terakhir (No. Dan Tanggal Perawat Mahir
SK) No: 821.29/010-SI/BKD/2016
Tanggal 31 Maret 2016
8. Jenis Kelamin Laki-laki
9. Instansi / Unit Kerja RSUD Pembalah Batung Amuntai
10 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki -
. (Nomor, tanggal dan tahun Keppres)
(Jika sudah ada 10/20 Tahun)
11 Hukuman Disiplin -
. (Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d. Selesai)
(jika ada)
12 CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun) -
. (Jika ada)

Amuntai, 05 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala Bagian Hukum Setda Kab. HSU Yang bersangkutan

Drs. H. Sofian Syahrani, M.Si Hendy Setiadi, AMK

NIP. 19660110 198602 1 003 NIP. 19890311 201101 1 002