DAFTAR HALAMAN

Perjanjian Kinerja Tahun 2022 Halaman

KEPALA SUB BAGIAN DINAS KESEHATAN ...................................................... 2

SUB KOORDINATOR DINAS KESEHATAN ...................................................... 5

KEPALA UPT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN ................................................ 8

KEPALA UPT LABKESDA DINAS KESEHATAN ................................................... 11

DIREKTUR RS CAMPURDARAT DINAS KESEHATAN ........................................... 14

STAF DINAS KESEHATAN DAN UPT, UOBK ...................................................... 17

1
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

KEPALA SUB BAGIAN DINAS KESEHATAN

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan Tugas Pokok Fungsi Kasubbag sesuai dengan Perbub No. 47 tahun
2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
2. Menyertakan Indikator Sub Kegiatan yang diampu berdasarkan Tugas Pokok
Fungsi bukan sebagai penanggungjawab keuangan. (File terlampir)
3. Target merupakan target tahunan
4. Kertas ukuran F4
5. Disimpan dalam bentuk PDF setelah lengkap ditandatangani
6. Tanpa stempel

2
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA SUB BAGIAN .......................................

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

3
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA SUB BAGIAN .......................................

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

4
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

SUB KOORDINATOR DINAS KESEHATAN

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan Tugas Pokok Fungsi SUB KOORDINATOR sesuai dengan Perbub

No. 47 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
2. Menyertakan uraian kinerja Jabatan Fungsional yang diampu berdasarkan
peraturan yang mengatur Jabatan Fungsional tersebut.
3. Target merupakan target tahunan
4. Kertas ukuran F4
5. Disimpan dalam bentuk PDF setelah lengkap ditandatangani
6. Tanpa stempel

5
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
SUB KOORDINATOR .......................................

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

6
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
SUB KOORDINATOR .......................................

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

7
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan Tugas Pokok Fungsi sebagai Kepala Puskesmas

2. Menyertakan uraian kinerja Jabatan Fungsional yang diampu berdasarkan
peraturan yang mengatur Jabatan Fungsional tersebut.
3. Menyertakan Indikator Sub Kegiatan yang diampu berdasarkan Tugas Pokok
Fungsi dan pertanggungjawaban keuangan. (File terlampir)
4. Target merupakan target tahunan
5. Kertas ukuran F4
6. Khusus Kepala UPT dikumpulkan dalam bentuk hard copy ke Sub Bagian
Perencanaan Dinas Kesehatan
7. Tanpa stempel

8
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS .......................................

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

9
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS .......................................

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

10
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

KEPALA UPT LABKESDA DINAS KESEHATAN

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan Tugas Pokok Fungsi sebagai Kepala Labkesda

2. Menyertakan uraian kinerja Jabatan Fungsional yang diampu berdasarkan
peraturan yang mengatur Jabatan Fungsional tersebut.
3. Menyertakan Indikator Sub Kegiatan yang diampu berdasarkan Tugas Pokok
Fungsi dan pertanggungjawaban keuangan. (File terlampir)
4. Target merupakan target tahunan
5. Kertas ukuran F4
6. Khusus Kepala UPT dikumpulkan dalam bentuk hard copy ke Sub Bagian
Perencanaan Dinas Kesehatan
7. Tanpa stempel

11
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA UPT LABKESDA

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

12
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
KEPALA UPT LABKESDA

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

13
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

DIREKTUR RS CAMPURDARAT DINAS KESEHATAN

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan Tugas Pokok Fungsi sebagai Direktur Rumah Sakit

2. Menyertakan Indikator Sub Kegiatan yang diampu berdasarkan Tugas Pokok
Fungsi dan pertanggungjawaban keuangan. (File terlampir)
3. Target merupakan target tahunan
4. Kertas ukuran F4
5. Khusus Direktur RS dikumpulkan dalam bentuk hard copy ke Sub Bagian
Perencanaan Dinas Kesehatan
6. Tanpa stempel

14
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
DIREKTUR RS CAMPURDARAT

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

15
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
DIREKTUR RS CAMPURDARAT

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

16
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

STAF DINAS KESEHATAN DAN UPT, UOBK

Ketentuan Penulisan Sasaran Perjanjian Kinerja :

1. Sesuai dengan file “Sasaran PK Kepala dan Staf tahun 2022” terlampir

Ketentuan Penulisan Indikator Kinerja Perjanjian Kinerja :

1. Menyertakan uraian kinerja Jabatan Fungsional yang diampu berdasarkan

peraturan yang mengatur Jabatan Fungsional tersebut. (yang nantinya akan
dimasukkan dalam SKP tahun 2022)
2. Menyertakan indikator kinerja yang mendukung atasan langsung.
3. Target merupakan target tahunan
4. Kertas ukuran F4
5. Disimpan dalam bentuk PDF setelah lengkap ditandatangani
6. Tanpa stempel
7. Dikumpulkan secara kumulatif (per Bidang Dinkes, Sub Bagian Dinkes,
Puskesmas, Labkesda dan RS Campurdarat) melalui email:
laporan.dinkesta@gmail.com

17
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
NAMA JABATAN YG DIAMPU

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama beserta gelar sesuai dengan data kepegawaian)

Jabatan : (Nama jabatan sesuai dengan data kepegawaian)

selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : (Nama beserta gelar atasan langsung sesuai dengan data kepegawaian)
Jabatan : Kepala....

selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target
kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

18
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
NAMA JABATAN YG DIAMPU

No Sasaran Indikator Kinerja Target

Diisikan sesuai dengan file
1.
“Sasaran PK Kepala dan Staf
tahun 2022” terlampir

Tulungagung, 31 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA..... NAMA JABATAN

NAMA beserta gelar NAMA beserta gelar

Pangkat Pangkat
NIP. ................................. NIP. .................................

19