FK 04 Rujukan Pasien
FK 04 Rujukan Pasien
No :
Kepada Yth : ……………………………….. Medan, ………………….
Bagian : ………………………...
Tempat : ………………………...
Kami mengirimkan pasien, dengan alasan :
Melanjutkan Pengobatan Fasilitas tidak tersedia
Tempat tidur penuh
Sesuai permintaan pasien / keluarga ……………………………………………
Tanggal & Pukul : ..............................................
Staf yang kontak Staf yang menerima kontak
Nama : ……………………………………………….. Nama : ……………………………
Unit : ……………………………………………….. Unit : ……………………………
No.Telepon : ……………………………
No. RM : …………………………………………..
Nama pasien : …………………………………………..
Tgl. Lahir / Umur : …………………………….. ( Lk / Pr)
Alamat : …………………………………………..
Tgl. dirawat : ………………… s/d…………………...
Unit : …………………………………………..
Nama Pengantar (hubungan dengan pasien) : ………………………………………………………..
No. Telephone / HP : ………………………………………….
Catatan Klinis :
Anamnesa : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Tidak Ya, ……………………………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..…….
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosis : ……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..……..….
………………………………………………………………………………………………………………………....
Terapi / Tindakan (Dicantumkan waktu pemberian obat terakhir)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
( ……………………………………… )
Tanda tangan & nama jelas
( …………..……………………… ) ( ………………………..………… )
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas