DINAS KESEHATAN
logo PUSKESMAS ……………
Jalan …………. No ….. ………….. – …… Kode Pos ……
Telp …………… Email : ………………………………
SURAT PERINTAH
NOMOR : KP.11.01/…………../PKM-KDW/…../2022
Nama : …………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas ………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NAMA : ……………………………….
NIP : ……………………………….
PANGKAT/GOL. : ……………………………….
JABATAN : ……………………………….
Dikeluarkan di : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
Kepala Puskesmas Kedungwaringin,
……………………………………
NIP. ……………………………………