PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

KECAMATAN BILAH HILIR

DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JL. MASJID NURUL HUDA NO.04 KODE POS 21471

SURAT - KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /Pem/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menerangkan :

Nama : SURATMAN, SE
Jabatan : Pj. KEPALA DESA NEGERI LAMA SEBERANG

Nama : UCI HARDIANTI

Tempat Tgl Lahir : Negeri Lama Seberang, 16-11-2005
Nama Sekolah : PONDOK PESANTREN MODERN AL HUSNA
Alamat Sekolah : Desa Salak,Kecamatan Bagan Sinembah,Kabupaten Rokan Hilir,
Provinsi Riau
Alamat Rumah : Dusun Blok IV, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu, Provinsi Sumatera
Utara

1. Nama Orang Tua

Ayah/Wali : TOTO HARDIANTO
Ibu : JUMAWATI
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Penghasilan Orang Tua : Rp. 1.500.000/ Bulan
Dari sebidang Tanah
Penghasilan Lain :-
2. Jumlah Tanggungan :
Anak : 3 (Tiga) Orang.
Famili :-

3. Keterangan lain :
1. Tidak Menpunyai Aliran Air Bersih (PAM)
2. Tidak Mempunyai NJOP
3. Tidak Mempunyai Tagihan Telepon
4. Tidak Mempunyai Tagihan Kendaraan PKB Mobil

Bahwa keadaan keluarga tersebut di atas adalah keluarga yang kurang mampu/Miskin
(PRASEJAHTERA).

Demikianlah Surat Keterangan ini diterbitkan atas dasar pernyataan yang bersangkutan dan
diperbuat atas permintaan sendiri untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Negeri Lama Seberang, 09 Maret 2022

Pj. KEPALA DESA

NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN, SE
PENATA MUDA
NIP. 19681208 200906 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JL. MASJID NURUL HUDA NO.04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 475/ /SKP/NLS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURATMAN, SE
Jabatan : Pj. Kepala Desa Negeri Lama Seberang,
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

-Nama Ayah : TOTO HARDIANTO

-Tempat, Tgl Lahir : Negeri Lama Seberang, 31-12-1973
-Jenis Kelamin : Laki - laki
-Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
-Pekerjaan : Petani/Pekebun
-Penghasilan per-bulan : Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 1.500.000,-
-Tempat Tinggal : Dusun Blok IV, Desa Negeri Lama Seberang
Dan
-Nama Ibu : JUMAWATI
-Tempat, Tgl Lahir : Negeri Lama Seberang, 31-12-1976
-Jenis Kelamin : Perempuan
-Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
-Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
-Penghasilan per-bulan : Rp. 0,-
-Tempat Tinggal : Dusun Blok IV, Desa Negeri Lama Seberang
Adalah Orangtua dari
Nama : UCI HARDIANTI
Tempat Tanggal Lahir: Negeri Lama Seberang, 16-11-2005
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Blok IV, Desa Negeri Lama Seberang

Nama tersebut diatas adalaha benar Penduduk Dusun Blok IV Batu Desa Negeri Lama
Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanabatu. Dapat diterangkan bahwa penghasilan
Orang Tuanya tersebut diatas Per-Bulanya Adalah sebesar Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 1.500.000,- (Satu
Juta Rupiah Sampai Dengan Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di
Pergunakan seperlunya.
Negeri Lama Seberang, 09 Maret 2022

Pj. KEPALA DESA

NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN. SE
PENATA MUDA
NIP. 19681208 200906 1008