HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., ..................................
2022
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal ………….. 2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
...........................................................................................
Agama :
.......................................................Suku............................
Pendidikan :
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos :
...........................................................................................
..........................................................................................
.
..........................................................................................
.
Pekerjaan :
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : FRANS NGORCE

Tempat/tgl lahir : BOBO, 15 MARET 1980
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : KIAN MARSELINO NGORCE

Tempat/tgl lahir : BOBO, 14 MARET 2002
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Bacan, April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

NELSON BOO FRANS NGORCE

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIAN MARSELINO NGORCE

Tempat/tgl lahir : BOBO, 14 MARET 2002
Suku : TOBELO
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Bacan, April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

FRANS NGORCE KIAN MARSELINO NGORCE

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

NELSON BOO
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : KIAN MARSELINO Agama : KRISTEN PROTESTAN

NGORCE Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : DESA BOBO
Tempat Lahir : BOBO KEC.OBI SELATAN
Tanggal Lahir : 14 MARET 2002 KAB.HALMAHERA SELATAN
Suku : TOBELO PROVINSI MALUKU UTARA
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA AKTIF
Mata : OVAL TOBELO AKTIF
Ciri lain : TIDAK ADA
Golongan Darah :A
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : NEGERI 1 LABUHA
SMP : NEGERI 6 HALSEL
SMA : NEGERI 1 HALSEL
PT/Akd :- Prestasi:

Pengalaman kerja : TIDAK ADA

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : FRANS NGORCE

Tempat/tanggal lahir : BOBO, 15 MARET 1980
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN KAB.HALMAHERA
SELATAN PROVINSI MALUKU UTARA
2. Nama ibu kandung : NOVLIN MATIAS
Tempat/tanggal lahir : TOMOHON, 21 NOVEMBER 1984
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN KAB.HALMAHERA
SELATAN PROVINSI MALUKU UTARA
3. Nama ayah wali :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 KRISTIANTO P 12 Thn KANDUNG TIDAK DESA BOBO
NGORCE ADA KEC.OBI SELATAN
KAB.HALSEL
PROVINSI MALUKU
UTARA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 SINCE W 48 Thn KANDUNG IBU DESA LABUHA
NGORCE RUMAH KEC.BACAN
TANGGA KAB.HALMAHERA
SELATAN PROVINSI
MALUKU UTARA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 NANSI NORMA W 31 Thn KANDUNG IBU KEL.MATANI I LING
MATIAS RUMAH KOTA TOMOHON
TANGGA KEC.TOMOHON
TENGAH PROVINSI
SULUT

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
NELSON BOO (warna) KIAN MARSELINO NGORCE
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : KIAN MARSELINO NGORCE
Tempat/Tanggal Lahir : BOBO, 14 MARET 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di kotapolda*, pada hari Sabtu 18 Juni 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU UTARA

MATERAI
10.000,-

RISYAPUDIN NURDIN, S.I.K KIAN MARSELINO

NGORCE
INSPEKTUR JENDRAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : KIAN MARSELINO NGORCE

b. Tempat/tgl lahir : BOBO, 14 MARET 2002
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Bacan, April 2022

Lurah / Kepala Desa

NELSON BOO KIAN MARSELINO NGORCE

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FRANS NGORCE
Tempat/tgl lahir : BOBO, 15 MARET 1980
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
selaku orang tua/wali dari :
Nama : KIAN MARSELINO NGORCE
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BOBO, 14 MARET 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Bacan, April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua

KIAN MARSELINO NGORCE FRANS NGORCE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : KIAN MARSELINO NGORCE

Alamat: : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Bacan, April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

)
(

FRANS NGORCE KIAN MARSELINO NGORCE

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : KIAN MARSELINO NGORCE

Tempat/Tanggal lahir : BOBO, 14 MARET 2002

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN

KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
Nomor telepon : 082114962830

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Bacan, April 2022

Yang menyatakan,

KIAN MARSELINO NGORCE

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : KIAN MARSELINO NGORCE

Tempat/Tanggal lahir : BOBO,14 MARET 2002

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN

KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
Nomor telepon : 082114962830

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Bacan, April 2022

Yang menyatakan,

KIAN MARSELINO NGORCE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : GABRIEL KURAMA

2. Tempat tanggal lahir : BOBO.14 AGUSTUS 2002
3. Nomor ujian :
4. Alamat : DESA BOBO KEC.OBI SELATAN
KAB.HALMAHERA SELATAN
PROVINSI MALUKU UTARA
5. NIK KTP : 8204051408020001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri T.A 2022

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Bacan, April 2022

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

YEFTA FRANS KURAMA GABRIEL KURAMA

.
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)

12. SURAT PERSETUJUAN - Asli

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
 KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN
LULUS TERPILIH
ATAU MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN KEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
IKATAN DINAS setempat (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
KKN
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah ditetapkan
ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK - Sesuai format yang telah ditetapkan
AKAN
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.