SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : YAYUK DWIASIH, S. Pd
2. NIP : 198303162009022003
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/Fungsional : GURU KELAS SDN KALITAPEN 2
7. Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I III/B
8. Pada Instansi Dep./Lembaga : DINAS PENDIDIKAN KAB. BONDOWOSO
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 02 Bulan MK. Tambahan………..
MK. Seluruhnya….. Tahun……...Bulan
10. Alamat : JL. RAYA SITUBONDO RT/RW. 02/01
DESA KALITAPEN - KEC. TAPEN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………
Dengan penghasilan sebesar : Rp. ………………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda : Rp. ………………………. Sebulan
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan /
No. Keterangan
Tanggungan Kelahiran / Umur NIKAH Sekolah
1 PRIYO DWI HARIANSYAH, [Link] 15-04-1980 19-07'1999 PNS SUAMI (TIDAK TERTUNJANG)
2 ZULFA AN NABILATUS ZAHRA HARIANSYAH 12-10-2009 PELAJAR SD A.K/TIDAK TERTUNJANG
3 AYRA ZAHRA HAFIDZAH 21-12-2018 A.K/TIDAK TERTUNJANG
d. Jumlah seluruhnya : 2 Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini tidak benar ( Palsu ) Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Bondowoso, 18 Januari 2022
KEPALA SEKOLAH
Yang Menerangkan,
AGUS DIRGOWIDODO, S. Pd YAYUK DWIASIH, S. Pd
NIP. 196212061981121002 NIP. 198303162009022003
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : PRIYO DWI HARIANSYAH, S. Pd
2. NIP : 198004152006041012
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/Fungsional : GURU KELAS SDN KALITAPEN 1
7. Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I III/B
8. Pada Instansi Dep./Lembaga : DINAS PENDIDIKAN KAB. BONDOWOSO
9. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 0 Bulan MK. Tambahan………..
MK. Seluruhnya….. Tahun……...Bulan
10. Alamat : JL. RAYA SITUBONDO RT/RW. 02/01
DESA KALITAPEN - KEC. TAPEN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………
Dengan penghasilan sebesar : Rp. ………………………. Sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda : Rp. ………………………. Sebulan
c. Jumlah tanggungan yang masuk dalam daftar gaji sebagai berikut :
Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan /
No. Keterangan
Tanggungan Kelahiran / Umur NIKAH Sekolah
1 YAYUK DWIASIH, S. Pd 16-03-1983 19-07-1999 PNS ISTRI (TERTUNJANG)
2 ZULFA AN NABILATUS ZAHRA HARIANSYAH 12-10-2009 PELAJAR SD A.K / TERTUNJANG
3 AYRA ZAHRA HAFIDZAH 21-12-2018 A.K/TIDAK TERTUNJANG
d. Jumlah seluruhnya : 3 Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini tidak benar ( Palsu ) Saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Bondowoso, 18 Januari 2022
KEPALA SEKOLAH
Yang Menerangkan,
SUMARTO UTOMO, S. Pd PRIYO DWI HARIANSYAH, S. Pd
NIP. 196607031991091001 NIP. 198004152006041012
