SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYADI
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon,08-06-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Cileungsi - Setu, Desa pasir angin, RT 02/01,
Kec. Cileungsi, Kab. Bogor, Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan STNK, dengan spesifikasi:
Nomor Polisi : F 2629 FDO
Nama Pemilik : MULYADI
Alamat : Dusun Cinyosog, RT 2 RW 1 PASIRANGIN KEC CILEUNGSI
KAB BOGOR
Merk/Type : HONDA/X1H02N35M1 A/T
Tahun Pembuatan : 2019/2019
Warna : WHITE
Isi Silinder/HP: 150 CC
Nomor Rangka/NIK : MH1KF411XKK421490
Nomor Mesin : KF41E1422286
No. BPKB : 005478950
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Cileungsi, 1 April 2022
Hormat saya,

MULYADI