ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGIC

DI RUANG INTERNA 1B RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA: WIDYA WARDANI

NPM: 021021178

PROGRAM STUDI PROFESI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
Nama mahasiswa : Widya Wardani
Tempat praktek : Ruang IRNA 1B
Tanggal : 28 Februari 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Suku : Sasak
Umur : 51 Tahun
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Lingkungan Karang Pule
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2022
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 01 Maret 2022
Agama : Islam
Gol Darah :-
Diagnosa Medis : Strooke Non Hemoragic
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Murtini
Suku : Sasak
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lingkungan Karang Pule
Hub. Dgn klien : Suami

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga klien mengatakan suaminya merasakan lemah pada bagian tubuhnya saat di
bawa ke IGD pada sore hari jam 17.00 wita di RSUD Kota Mataram, kemudian klien
dilakukan pemeriksaan kemudian dipindahkan untuk melakukan perawatan lebih lanjut di
ruang Irna IB pada jam 22.00 wita tahun 2022 dan pada saat di Irna 1B juga keluarga
klien mengatakan kondisi suaminya masih lemah dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami : keluarga mengatakan pasien menderita penyakit
Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan adanya riwayat Diabetes mellitus.
Kecelakaan : Tidak pernah terjadi kecelakaan sebelumnya
Pernah dirawat ( ) ya ( ) tidak, Penyakit .................... Waktu ...............
Pernah dioperasi ( ) ya ( ) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
Faktor lingkungan : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : tidak ada
Penyakit menular : keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular
Penyakit turunan : keluarga mengatakan ada riwayat hipertensi
5. Genogram

Keterangan : Orang tua pasien keduamya masih hidup, tidak ada anggoa keluarga yang
meninggal begitupun orang tua dari istrinya, pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara dan istrinya anak ketiga dari 6 besaudara, kemudian pasien menikah dan
akhirnya mempunyai 2 anak yaitu laki-laki dan perempuan, pasien dan anak-anak
tinggal dalam satu rumah.
 : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Diagnose medic : Stroke Non Hemoragic
Pemeriksaan penunjang : CT Scan kepala, Ro Thorax
Labotatorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 18.90 g/dl 3,80-10.60
RBC 6,10 (10^6/uL) 4,40-5,90
PLT 213 X10^3/uL 150-450

Tindakan yang telah di lakukan :

 Cek Gula darah
 Pemasangan infus
 Pemberian injeksi obat melalui intravena

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Keluarga mengatakan paham tentang penyakit yang dialami oleh suaminya
2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Sebelum Di Rs : Keluarga mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi
lauk pauk sayur mayur, setiap kali makan habis 1/2 porsi
Saat Di Rs : keluarga mengatakan saat ini pasien tidak nafsu makan, makanan
jarang dihabiskan
Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Sebelum Di Rs : keluarga klien mengatakan minum 6-8 gelas dalam sehari
Saat Di Rs : keluarga klien hanya minum 3-4 gelas saat ini
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
 Sebelum Di Rs : Keluarga klien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna coklat kekuningan dengan bau yang
khas
Saat Di Rs : klien jarang BAB selama 3 hari saat dirawat
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Sebelum Di Rs : Keluarga klien BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna
kekuning- kuningan dengan bau yang khas
Saat Di Rs : frekuensi BAK jarang, 2-3 kali sehari, tidak menggunakan DC

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum 2
Mandi 2
Toileting 2
Berpakaian 2
Mobilitas di tempat tidur 2
Berpindah 2
Ambulasi/ROM 2
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi : tidak menggunakan alat bantu pernafasan

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Lama Tidur : keluarga klien mengatakan tidur pada siang hari dari pukul 14:00-15:00
dan malam hari pukul 22:30-05:00
Gangguan Tidur: keluarga mengatakan klien tidur pada jam 22.00
Perasaan Saat Bangun Tidur : masih sadar seperti biasanya
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan : pasien tidak ada masalah dengan penglihatan (normal)
Pendengaran : pasien kadang lama untuk berespon
Pengecap : keluarga klien tidak ada masalah dengan pengecapn (normal)
 Sensasi : keluarga klien tidak ada masalah dengan sensasi (normal)
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pandangan Klien Tentang Sakitnya : keluarga mengatakan lelah akan kondisi penyakit
keluarganya
Kecemasan : khawatir akan kondisi penyakitnya tidak sembuh
Konsep Diri : pasien dan keluarga yakin bahwa dengan berdo’a dan berusaha penyakit
keluarga akan sembuh
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Fertilisasi :-
Libido :-
Menstruasi :-
Kontrasepsi : tidak menggunakan kontrasepsi
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Komunikasi : keluarga mengatakan komunikasinya lancer baik pada keluarga maupun
tetangganya
Hubungan Dengan Orang Lain : keluarga mengatakn klien sangatlah rukun sama
tetangganya
Keuangan Keluarga : semua kebutuhan keluarga di tanggung oleh keluarga sendiri
selaku kepala keluarga
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Perubahan Terbesar Dalam Hiup Pada Akhir-Akhir Ini : keluarga klien mengatakan
belum mengetahui perubahan terbesar dalam hidupnya semenjak ia sakit
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pandangan Klien Tentang Agama : keluarga hanya bisa berdo’a agar penyakit nya
sembuh
IV. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : Simetris
2. Pola Nafas : efektif
Frekwensi Nafas : 22 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya ( ) tidak
Batuk : ( ) ya ( ) tidak Sputum ( ) ya ( ) tidak
Sianosis : tidak ada
3. Gerakan Pernafasan : Intercosta
4. Alat bantu nafas : tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : paru kanan pada interkosta ke-2,4,6 paru kiri pada interkosta 2 dan 4
b. Abnormal : .................. Lokasi : ........................
c. Resonen local : .........................

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
( ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ICS kiri ke-V agak ke medial 2 cm di mid clavikularis kiri dari
linea midklavikularis kiri

Pulsasi Jantung :
( ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : Apeks, Prekardium Anterior, Aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ICS kiri ke-V agak ke medial 2 cm di mid clavikularis kiri

Pulsasi Jantung :
( ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, Aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 ( ) Ada Fase, Letak sela iga V 7-9 cm di lateral linea midsternalis
( ) Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : linea parasternalis kanan
Batas Jantung Kiri : intercosta (ICS) 4-6 linea midklavikularis kiri

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal, penutupan katup atrioventrikular (mitral dan trikuspid)
Bunyi Jantung II : normal, penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal)
Bunyi Jantung III : normal, peregangan dinding vertikel yang tiba saat pengisian
Bunyi Jantung IV : normal terjadi kontraksi atrium
Bising Jantung : bunyi jantung normal
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit
( ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
( ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah 135/84 mmHg
4. Bunyi Jantung : normal
Tambahan : tidak ada bunyi tambahan
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ruang Intercosta kiri V, agak ke medial (2cm) dari linea
midklavikularis kiri
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( ) tidak
7. Nyeri Dada : ( ) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya ( ) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : kurang dari 2 detik
SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
( ) Compos Mentis () ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma

1. GCS :
Eye : 4 Verbal :5 Motorik : 3
Total GCS : 12
2. Refleks : normal, namun ada beberapa yang sedikit bermasalah
3. Koordinasi Gerak : ( ) ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya ( ) tidak
5. Paralisis : kemampuan otot sedikit menurun Facial drop : kelemahan ekstremitas
bawah
6. Letargi : lemah Bahasa : masih bisa berbicara tapi pelan
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien masih mengingat waktu dan lingkungan
sekitarnya
8. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : Pasien dapat membedakan bau minyak wangi dan bauk teh
NC II : Tidak ada gangguan penglihatan
NC III : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan
cahaya.
NC IV : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.

NC V : Tidak ada gangguan mengunyah

NC VI : dapat menggerakkan bola mata ke samping
NC VII : Terdapat gangguan pada saat bicara, sedikit terlihat berat
NC VIII : ada gangguan pendengaran, sedikit lama untuk merespon
NC IX : tidak kesulitan dalam menelan.
NC X : ada gangguan, kaki kiri terasa berat saat diangkat
NC XI : Anggota badan masih bisa digerakkan walaupun pelan dan dapat mengangkat
bahu sebelah kiri
NC XII : Respon lidah tidak ada masalah
Lain-lain………………..
 SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : normal, kiri kanan simetris, tidak ada gangguan penglihatan
b. Visus : 6/6 permeter
c. Lapang pandang : keatas 70 derajat dan kebawah 80 derajat
d. Pupil : isokor
e. Reflek Cahaya : terjadi dilatasi saat te pat gelap dan miosis saat ada cahaya
f. Gerak Bola Mata : bola mata dapat bergerak ke segala arah
g. Medan Penglihatan : normal
h. Sklera : putih
i. Buta Warna : ( ) tidak ( ) ya, jenis……
j. Tekanan Intra Okuler : tidak ada

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : normal
b. Simetris : ( ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( ) tidak
d. Polip : tidak adanya polip
e. Epitaksis : tidak ada perdarahan
f. Sinusitis : tidak ada infeksi
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ( )Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : simetris kiri dan kanan
b. Membran tympani : utuh
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ………...... ( ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( ) tidak
f. Lesi : Massa : tidak ada Serumen : sedikit kotoran Nyeri : tidak
g. Pemeriksaan Rinne : - Weber : -
 Swabach : -
4. Perasa : normal
5. Peraba : normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
()Tidak ada masalah
 Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine sekitar 600.ml/hari
Warna : putih kekuningan Bau : tidak pesing Lain-lain ……………

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB 80 Kg, TB 165 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : tidak ada lendir
b. Lidah : sedikit kotor
c. Rongga Mulut : sedikit kotor
d. Gigi : masih bagus, tidak ada yang berlubang
e. Tenggorokan : tidak ada gangguan yang dirasakan pada tenggorokan
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain ………………..

f. Gangguan mengunyah ( ) ya ( ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( ) tidak
h. Anoreksia ( ) ya( ) tidak
i. Makanan pantangan : tidak mengonsumsi makanan yang terlalu manis
j. Abdomen
( ) Kenyal( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi …………….
( ) Bejolan, lokasi ………………
( ) Hernia ....................
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( ) tidak
 l. Pembesaran Lien : ( ) ya ( ) tidak
m. Asites : ( ) ya ( ) tidak
n. Lain-lain …………………..

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1 x/hari
( ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( ) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Haemotom : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Kekuatan Otot : skala 2, dengan persentase kekuatan otot 25 yakni dapat melakukan ROM
seca penuh dengan melawan gravitasi
Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik ( ) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi

Turgor : ( ) Elastik ( ) Tidak elastik

Gatal : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ...............
Eritema : ( ) tidak ( ) ya, Lokai ................
Luka : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
Stadium luka : ....................
Ukuran luka : ...................
Warna dasar luka : ............
Tanda-tanda infeksi : ...................................
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak ada
2. Kedutan otot : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : ( ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : -/+ sekitar 2500 cc perhari
5. Output cairan : -/+1300 cc perhari diperoleh BC (2500-1.300 = 1200 CC/24 jam)
6. Balance cairan : -/+700 cc perhari diperoleh (10x70kgBB/24 jam = 700 cckg/24 jam)
7. Muntah : saat pertama masuk rumah sakit saja
8. Diare : pasien tidak mengalami diare
9. Tekanan vena jugularis : tidak terjadi tekanan pda vena jugularis
10. Edema : tidak ada edema
11. Lingkar Abdomen : tidak terkaji
12. Distensi Abdomen : tidak terjadi distensi abdomen

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat alergi
Reaksi : -
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : -
3. Riwayat tranfusi darah : - Jumlah : -
4. Riwayat infeksi kronis : tidak ada infeksi kronis
5. Riwayat pembedahan : tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi : tidak ingat
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : tidak ada
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : tidak ada keluhan nyeri pada limpe
9. Pembesaran kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran limpe
10. Lesi pada kulit dan mukosa : tidak ada lesi
11. Purpura / Perdarahan subkutan : tidak ada perdarahan
12. Dermatitis : tidak ada kemerahan maupun pada kulit
13. Ulticaria : tidak ada ruam pada kulit

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki :
Bentuk Kelamin: tidak terkaji
Kebersihan Alat Kelamin : tidak terkaji
Haemoroid : tidak ada

SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya ( )tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya (pasien tidak mengingat riwayat
imnisasi)
3. Riwayat DM : ( ) tidak ( ) ya GDS = 267mg/dL
Polidipsi ( ) ya ( ) tidak
Poliuria ( ) ya ( ) tidak
Polifagia ( ) ya ( ) tidak
4. Kesimetrisan leher : simetris
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : tidak ada masalah pigmentasi pada kulit
6. Bufflow neck : tidak ada pembengkakan pada belakang leher
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak
8. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) tidak ( ) ya
10. Kelainan endokrin : ada riwayat diabetes mellitus
Program terapi:
Jenis Terapi Dosis Cara Golongan Fungsi dan
Pemberia dan Farmakodinamika
n Kandungan
1. Citicolin 500 2 x 500 mg Injeksi Obat keras Fungsi Citicolin : untuk
mg meningkatkan aliran
darah serta oksigen pada
otak

2. Pantoprazole 1 x 40 Injeksi Obat keras Obat untuk meredakan

asam lambung seperti
nyeri perut, panas didada,
atau sulit menelan.

3. Ondansentron 3x1 Injeksi Antimietik Obat untuk mencegah

mual muntah dan obat
yang bekerja dengan cara
memblokir zat serotonin
dalam tubuh

3 x 6 ml Injeksi Insulin Insulin digunakan untuk

4. Apidra
Antibiotik pengobatan diabetes
melitus

5. Ceftriaxon
 1 x 2g injeksi Golongan Untuk mencegah infeksi
sefalosporin pada luka operasi yang
bekeja dengan cara
menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
Diagnose medic : Stroke Non Hemoragic
Pemeriksaan penunjang : CT Scan kepala, Ro Thorax
Labotatorium :
Tgl pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
28/02/2022 WBC 18.90 g/dl 3,80-10.60
28/02/2022 RBC 6,10 (10^6/uL) 4,40-5,90
28/02/2022 PLT 213 X10^3/uL 150-450

Tindakan yang telah di lakukan :

 Cek Gula darah : 267 mg/dL
 Pemasangan infus
 Pemberian injeksi obat melalui intravena
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Stroke Ketidak
- Pasien mengeluh lemas pada efektifan perfusi
ekstremitas bawah jaringan selebral
- Keluarga pasien mengatakan trombus, emboli
pasien memiliki riwayat tekanan
darah tinggi.
DO : gangguan aliran
- Ku : Cukup, apatis
darah ke otak
- Pasien tampak lemah
- Saat berbicara terlihat mulut
pasien tampak berat untuk
okusi selebral
menjawab pertanyaan
- Pasien tampak lemah
- TD = 142/82 mmHg
perubahan perfusi
- Nadi = 81 x/menit
- Suhu = 36oC jaringan selebral
- RR = 22 x/menit

Ketidak efektifan
perfusi jaringan
selebral

DS : gangguan aliran Hambatan

- Pasien mengatakan kaki sebelah mobilitas fisik
darah ke otak
kiri terasa berat, mengeluh
lemas
DO :
kerusakan neuron
- ektremitas kiri bawah sulit
diangkat motorik
- K/u : lemah
- TD = 142/82 mmHg
- Nadi = 81 x/menit tarnmisi inpuls UMM
- Suhu = 36oC
ke LMM
- RR = 22 x/menit
 - Kekuatan skala otot terganggu
5 4

4 3 kelemahan tonus otot

- Segala aktifitas pasien dibantu
progresip
seperti makan minum mobilisasi
berpakaian dll
imobilisasi

hambatan mobilitas
fisik

3 DS : Kerusakan Defisit nutrisi

 pasien mengatakan tidak nafsu neuromotorik
makan, kurang berselera
terhadap makanan
 Keluaga mengatakan pasien Gangguan pada nerfus
sudah muntah 12 (hipoglosus)
DO :
 pasien tampak lemah
 pasien tidak mampu Penurunan
menghabiskan makan yang di rangsangan rasa lapar
berikan
 TTV
TD 142/82 mmHg Nafsu makan
Nadi = 81 x/menit menurun
Suhu = 36oC
RR = 22 x/menit
BB =70kg Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan selebral berhubungan dengan ganguan aliran darah ke otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
3. Defisit nutrisidari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(SDKI & SIKI)
No Dx Tujuan Intervensi Paraf

1 Setelah tindakan Observasi

keperawatan selama 3x24 1. Monitor tanda tanda vital
jam diharapkan : 2. Identifikasi penyebab TIK
 Perubahan tingkat 3. Monitor tanda dan gejala TIK
kesadaran kehilangan Terapeutik
memori 4. Berikan posisi semi fowler
 Perubahan respon 5. Hindari pemberian cairan IV
sensorik/motorik, hiptonik
kegelisahan 6. Cegah terjadinya kejang
 Deficit sensori , bahasa, Kolaborasi
intelektual dan 7. Kolaborasi dalam pemberian
emosional diaretik osmosis jika perlu
 Perubahan tanda tanda 8. Kolaborasi dalam pemberian
vital sedasi dan anti kolvunasl jika
perlu

2 Setelah tindakan Observasi

keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi keterbatasan fungsi
jam diharapkan : dan gerak sendi
 Bertambahnya 2. Monitor adanya nyeri dan
kekuatan otot kelelahan pada saat latihan
 Klien menunjukkan berlangsung
tindakan untuk Terapeutik
meningkatkan 3. Berikan posisi tubuh optimal
mobilitas untuk gerakan sendi pasif atau
aktif
4. Fasilitasi menyusun jadwal
 rentang gerak aktif maupun pasif
Edukasi
5. Jelaskan kepada pasien dan
keluarga tujuan melakukan
latihan rentang gerak
3 Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi status nutrisi
jam, diharapkan : 2. Identifikasi alergi dan
 Porsi makan yang intoleransi makanan
dihabiskan meningkat 3. Identifikasi makanan yang
 Perasaan cepat kenyang disukai
menurun 4. Monitor asupan makanan
Terapeutik
5. Sajikan makann yang menarik
dengan suhu yang sesuai
6. Berikan makanan yang berserat
untukmencegah konstipasi
7. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan ahi gizi
terkait nutrisi pasien
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Respon Hasil paraf
I Selasa, 01 S : pasien merasa tenang dan
1. Memonitor tanda tanda vital nyaman
maret 2022
O:
Jam 10 2. Megidentifikasi penyebab TIK  pasien masih terlihat
3. Memonitor tanda dan gejala TIK lemah dan tampak pucat
4. Memposisikan pasien semi fowler
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 142 /80
mmHg
 RR : 22 X permenit
 Spo 2 : 96 %
 Nadi : 81 x/menit

II Selasa, 01 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak S : pasien mngatakan kakinya

sendi terasa berat saat diangkat,
maret 2022
tidak mampu berpindah tanpa
Jam 02:00 2. Memonitor adanya nyeri dan kelelahan pada saat bantuan keluarga
latihan berlangsung
wita
3. Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
O:
Tanda-tanda vital :
sendi pasif atau aktif  Tekanan darah : 135/84
4. Membantu pasien rom pasif dan aktif mmHg
 Nadi : 93 x/menit
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan
 Suhu : 36,5c
melakukan latihan rentang gerak  RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
III Selasa, 01 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : keluarga mengatakan pasien
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan tidak berselera untuk makan dan
maret 2022
minum hanya 1-2 gelas
Jam 20.00 3. Mengidentifikasi makanan yang disukai
4. Memonitor asupan makanan O:
Wita
 Makanan tidak dihabiskan
5. Sajikan makann yang menarik dengan suhu yang  Masih tampak tidak ada
sesuai tenaga
6. Menberikan makanan yang berserat untuk
A : masalah belum teratasi

mencegah konstipasi P : intervensi dilanjutkan

7. Kolaborasi dengan ahi gizi terkait nutrisi pasien
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
I Rabu, 02 1. Memposisikan pasien semi fowler S : Keluarga mengatakan pasien
2. Berkolaborasi dalam pemberian diaretik osmosis masih lemah dan tiba-tiba
maret 2022
pasien demam.
Jam 10.00 jika perlu O:
3. Berkolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti  pasien terlihat tampak
wita
kolvunasl jika perlu
pucat
 akral tubuh hangat
 suhu tubuh lebih dari
37,5C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

II Rabu, 02 1. Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan S : Keluarga mengatakan pasien
sendi pasif atau aktif bisa bergerak sedikit tapi tidak
maret 2022
maksimal untuk bergerak
Jam 02.00 wit 2. Membantu pasien rom pasif dan aktif O:
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan  pasien masih lemah
melakukan latihan rentang gerak
 saat mencoba mengangkat
tubuh terlihat masih berat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
III Rabu, 02 1. Memonitor asupan makanan S : keluarga mengatakan pasien
2. Sajikan makann yang menarik dengan suhu yang mau makan walaupun hanya
maret 2022
sedikit.
Jam 02.00 sesuai
3. Menberikan makanan yang berserat untuk O : masih tampak pucat dan tidak
wita
mencegah konstipasi
ada tenaga

4. Kolaborasi dengan ahi gizi terkait nutrisi pasien A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I Kamis, 03 1. Monitor tanda tanda vital S : keluarga mengatakan kondisi

suaminya masih lemah tapi
maret 2022 2. Identifikasi penyebab TIK
dan pusing demam sudah
Jam 20.00 3. Monitor tanda dan gejala TIK menurun
wita 4. Berikan posisi semi fowler
O:
5. Hindari pemberian cairan IV hiptonik  pasien tampak masih
lemah dan masih dibantu
keluarga

 Tigkat kesadaran :
somnolen

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi
II Kamis, 03 1. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan S : keluarga mengatakan suami
masih perlu ibantu saat
maret 2022 sendi pasif atau aktif
berpindah atau saat menganti
Jam 20.00 2. Fasilitasi menyusun jadwal rentang gerak seprai
wita aktif maupun pasif
O : masalah teratasi sebagian
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan
melakukan latihan rentang gerak A : masalah belum teratasi

P : intervensi dihentikan

III Kamis, 03 1. Sajikan makann yang menarik dengan suhu S : Pasien belum makan terlalu
sering seperti sebelum puasa
maret 2022 yang sesuai
O : pasien tidak mau makan dan
Jam 08.00 2. Berikan makanan yang berserat tidak berselera
A : masalah teratasi sebagian
wita untukmencegah konstipasi
P : intervensi dihentikan
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
4. Kolaborasi dengan ahi gizi terkait nutrisi pasien
 EVALUASI
No.dx Hari/tgl /jam Evaluasi paraf
1 Jumat, 04 Maret 2022 S : keluarga mengatakan pasien masih lemah
14.00 wita
O : keadaan umum klien baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan tetap monitor tanda tanda vital

2 Jumat, 04 Maret 2022 S : keluarga mengatakan pasien belum bisa bergerak secara mandiri
14.00 wita
O : pasien masih tampak lemah
A : A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan tetap mengajarkan pasien rom pasif maupun
rom aktif

3 Jumat, 04 Maret 2022
17.00 wita
S : keluarga mengatakan pasien masih dibantu makan dan minum seperti
biasanya
O : keadaan umum pasien baik
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan memberi makan porsi kecil tapi sering untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pada pasien