Kepada Yth

Perihal : Baru / Perpanjangan *) Yth Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Kab Probolinggo

di-

PROBOLINGGO

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………………..

NIP / NRP / NPTT :…………………………………………………………………………………

No.HP /Telp :………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal lahir :………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………..

Lulusan :………………………………………………………………………………..

Tahun Lulusan :………………………………………………………………………………..

No. STR :………………………………………………………………………………..

Tempat Bekerja :………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah :………………………………………………………………………………..

Anggota Organisasi Profesi : Ya / Tidak

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIPB)

di………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
Ternyata keterangan - keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah
diterbitkan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Probolinggo,…………………………………………………………

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

………………………………………………………………………………….

*) Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
Dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :………………………………………………………………….

 Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………….

 No.KTP :………………………………………………………………….

 Alamat :………………………………………………………………….

MENYATAKAN

2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi / hukuman menurut ketentuan / peraturan yang berlaku dan dicabut ijin
praktiknya.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo,……………………………………….

Yang Menyatakan

…………………………………………………………….