P E M E R I N TA H K O T A B A T A M

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 BATAM
NPSN : 11002385 NSS : 201096102003 NIS : 200060
Jl. Kartini II Sei – Harapan Sekupang Batam Telp. (0778) 322 285 E-Mail: smpn3.batam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (orangtua) :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan : …………………………………………………………………………………………………………………….

a. Menindaklanjuti surat edaran dari Dinas Pendidikan Kota Batam, No. 338/DK.02.01/II/2022
tanggal 11 Februari 2022 tentang Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Covid-19
Tahun 2022, SMP Negeri 3 Batam akan menyediakan dua layanan pembelajaran secara
Pertemuan Tatap Muka Terbatas (PTMT) dan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ).
b. Dengan ini saya sebagai orangtua siswa menyatakan bahwa anak saya akan mengikuti proses
pembelajaran dengan layanan.
Pertemuan Tatap Muka Terbatas (PTMT) / Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ).*

No Uraian Pernyataan
Pertemuan Tatap Muka
1
Terbatas (PTMT)
Pembelajaran Jarak Jauh
2
(PJJ)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batam, Februari 2022
Orang Tua/Wali

……………………………………

Catatan :
@ Semua orang tua membuat surat pernyataan ini (yang mengizinkan ataupun yang tidak
mengizinkan )
@ *) Coret yang tidak perlu