BIODATA ASESOR KOMPETENSI

LSP DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

A. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ........................................................................................
2. Tempat /tgl lahir : ........................................................................................
3. Jenis kelamin : ........................................................................................
4. Alamat rumah : ........................................................................................
: ........................................................................................
5. No. Hp/npwp : ........................................................................................
6. Email : ........................................................................................
7. No. Reg met : ........................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN
(Haya di isi dengan pendidikan formal terakhir dilampiri bukti dokumen)
1. Nama Univ : ........................................................................................
2. Jurusan : ........................................................................................
3. Tahun Lulus : ........................................................................................

C. DATA PEKERJAAN SEKARANG

1. Nama Lembaga : ........................................................................................
2. Jabatan/Gol : ........................................................................................
3. Alamat : ........................................................................................

D. DATA SERTIFIKAT KOMPETENSI/ DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI

(yang ber hubungan dengan kompetensinya/ teknis)
NO JENIS DIKLAT PENYELENGGARA TAHUN DURASI DIKLAT

*) Coret yang tidak sesuai

 Dilampiri Foto Copy Sertifikat Metodologi dan sertifikat teknis yang dimiliki
 Foto 3X4 Warna terbaru 1 Lembar

Surabaya, …………………..
Asesor
PAS PHOTO

3X4
………………………………..
Reg MET : ……………………
 SURAT PERNYATAAN KETIDAKBERPIHAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Ruang Lingkup Asesor : ........................................................................................

No Reg Met : ........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan proses sertifikasi di LSP Dinas

Pendidikan Provinsi Jawa Timur dengan sebaik – baiknya dan tidak berpihak pada pihak

manapun untuk menghindari konflik kepentingan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung

jawab apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan yang

berlaku pada LSP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.

Surabaya, ………………………………

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………..
 PERNYATAAN UNTUK MEMEGANG RAHASIA

Saya ……………………………………………… Menyatakan tidak akan membuka pekerjaan

yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai Asesor kepada siapapun atau Organisasi
apapun selain pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang di
tugaskan oleh LSP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Saya, juga menyatakan untuk menghormati hak cipta dokumen MUK, dengan cara tidak
menggandakan atau meminjamkan kepda pihak lain dokumen MUK yang di berikan/
dipinjamkan untuk Sementara kepada saya; dan mengembalikan semua dokumen tersebut
kepada LSP Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur,

Saya, menyatakan bahwa selama dan setelah penunjukan saya sebagai Asesor, Informasi yang
demikian itu harus di pegang sebagai rahasia yang kuat, saya akan melakukan semua langkah –
langkah yang baik untuk mencegah orang – orang yang tidak berwenang memperoleh informasi
tersebut.

Tandantangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................

Nama : ......................................................................
HP/WA : ......................................................................

Alamat : ......................................................................
: ......................................................................