Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada

Bidan (SIPB) Yth, Kepala DPMPTSP

Kabupaten Natuna
Di
Ranai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ....................................................................................................

Alamat : ........................................................................ RT. …… RW. ……

....................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Tahun Lulusan : ....................................................................................................

Nomor STRB : ....................................................................................................

Nomor Hp : ....................................................................................................

Email : ....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

ke ........ pada*) ....................................................................................................................

RT. …… RW. ...… .................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan hasil scan:

1) KTP;
2) STRB;
3) Ijazah;
4) Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
5) Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pemimpin
fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
6) Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4X6;
7) Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna;
8) Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI).
9) Melampirkan SIPB pertama untuk permohonan SIPB kedua;
10) Bukti setor iuran program BPJS Kesehatan bulan terakhir (tidak untuk PNS);
11) Bukti setor iuran program BPJS Ketenagakerjaan bulan terakhir (tidak untuk PNS).

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dan kami

bertanggungjawab atas kebenaran dokumen yang terlampir bersama permohonan ini.

.................., ...................................... 20.......

Yang menyatakan,

Materai
10.000 & Cap
Perusahaan

(........................................................)

*(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat lengkap).

(Permenkes No. 28 Th. 2017)