PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn. S Nama : Sdri. A

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Maros, Makassar
Diagnosa : Parsial COPD/PPOK
Jenis Kelamin : perempuan
Usia : 27 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Maros, Makassar
Hubungan dengan klien : adik/keluarga klien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan merasa sesak napas dan batuk yang berlendir
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa seminggu sebelum klien masuk rumah sakit, klien
mengeluh sesak napas disertai batuk berlendir dan demam di rumah. Kemudian jika klien tidur
terdengar suara/bunyi tambahan. Dan selama di rumah sakit ± 2 hari, klien batuk berlendir
berwarna putih.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga klien mengatakan bahwa ± 1 tahun lalu klien terkena penyakit bronchitis dan pernah
berobat ke dokter tetapi klien tidak mengikuti anjuran yang diberikan oleh dokter.
4. Riwayat penyakit keluarga (Genogram dan Keterangan)
Keluarga klien mengatakan saudara dari klien, meninggal dengan penyakit yang sama yaitu
sesak napas.

5. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? orangtua
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi :Baik dan komunikatif
 Pembuat Keputusan :Ayah
 Kegiatan Kemasyarakatan :Tidak ada
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? mengganggu aktivitas pekerjaan
orangtuanya karena harus menunggu klien di rumah sakit
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress :
(- ) Pemecahan masalah ( - ) Minum obat
 (- ) Makan ( - ) Cari pertolongan
( - ) Tidur ( √ ) Lain-lain (Misal : Diskusi, nonton tv)
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? ingin cepat sembuh
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? cepat sembuh total
g. Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? tidak dapat bekerja dan pola makan
harus dibatasi.
h. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? Tidak ada
 Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ?solat 5 waktu, mengaji,
puasa, solat jum’at.
i. Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah
Rumah dengan ukuran 10 m x 10 m, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam
rumah,ventilasi cukup jendela selalu terbuka. Lingkungan rumah bersih.
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : …. x/hari 3 x/hari 3 x/hari
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak
 Porsi makan yang dihabiskan Porsi sedang ¼ Porsi
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Indomie, gorengan, Tidak ada
makanan berbumbu
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan obat-obatan sebelum
makan
Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi BAK

 Frekuensi
5-6 x/hari 3 x/hari
 Warna
Kuning jernih Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Tidak ada

Pola Eliminasi BAB

 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Waktu (pagi/siang/malam/tidak Pagi Pagi
tentu)
 Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Semi padat Semi padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak ada Tidak ada
Pola personal Hygiene
 Frekuensi mandi 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi oral Hygiene 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi cuci rambut 2x/hari Tidak ada
Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : … jam/hari 3 jam/hari 5-10 menit/hari
 Lama tidur malam : ….. jam/hari 7 jam/hari 3 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Pola Aktivitas dan Latihan
  Waktu bekerja : Pagi Tidak ada
 Olahraga : ya / tidak Tidak Tidak
 Frekuensi olahraga : …… x/minggu Tidak ada Tidak ada
 Keluhan dalam beraktivitas Sesak setelah Sesak setelah beraktivitas
beraktivitas
Kebiasaan Yang Mempengaruhi
Kesehatan
 Merokok : ya/tidak Ya Tidak
 Frekuensi, jumlah, lama 3 bungkus/ hari Tidak
 Minuman keras : Ya/Tidak Ya Tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum:
a. Berat badan : 54 kg (saat ini), 58 kg (sebelum sakit)
b. Tinggi badan : 164 cm
c. TTV :
o Tekanan darah :130/70 mmHg
o Nadi :101 x/menit
o Frekuensi nafas :30x/menit
o Suhu tubuh : 37.5oC
o SPO2 : 88 %
d. Keadaan umum : pasien tampak lemah dan berada pada posisi tidur fowler 90◦, tampak
mengantuk dan banyak menguap, tampak terpasang oksigen mask reabreating, terpasang
infus NS 500 cc.
(−) Ringan ( √ ) Sedang ( − ) Berat
e. Pembesaran kelenjar getah bening: ( √ ) Tidak ( − ) Ya, lokasi: Tidak ada
2. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : ( - ) Bersih ( √ ) Ada sumbatan
b. Pernafasan : ( - ) Tidak sesak ( √ ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan: ( √ ) Ya ( - ) Tidak
d. Frekuensi : 30x/menit
e. Irama : ( - ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : Spontan
g. Kedalaman : ( - ) Dalam ( √ ) Dangkal
h. Batuk : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : tidak produktif
i. Sputum : ( - ) Tidak ( √ ) Ya : putih
j. Konsistensi : ( √ ) Kental ( − ) Encer
k. Terdapat darah : ( − ) Ya ( √) Tidak
l. Palpasi dada : thorax vocal premitus teraba getaran paru kiri dan kanan tidak sama dan
lebih lemah di lapang paru sebelah kanan
m. Perkusi dada : redup pada lapang paru sebelah kanan
n. Auskultasi dada : terdengar suara napas broncho-vesikuler, suara ucapan terdengar
bronchophoni, suara tambahan ronchi pada lapang paru bagian apex
o. Nyeri saat bernafas : ( √ ) ya ( ) tidak
p. Penggunaan alat bantu pernapasan ( √ ) ya ( - ) tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Nadi:101 x/menit
- Irama: ( √ ) Teratur ( − ) Tidak teratur
- Denyut: ( − ) Lemah ( √ ) Kuat
- Distensi vena jugularis : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
- Temperatur kulit : ( - ) Hangat ( √ ) Dingin
- Warna kulit : ( √ ) Pucat ( − ) Cyanosis ( − ) Kemerahan
- Edema : ( - ) Ya, tidak ada ( √ ) Tidak
 ( − ) Tungkai atas ( − ) Tungkai bawah
( − ) Periorbital ( − ) Muka
( − ) Skrotalis ( − ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 101 x/menit
- Irama : ( √ ) Teratur ( − ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( − ) Murmur ( − ) Gallop
- Sakit dada : ( − ) Ya (√) Tidak
- Timbulnya : ( − ) Saat beraktivitas ( − ) Tanpa aktivitas
( − ) Seperti ditusuk-tusuk( − ) Seperti terbakar
( − ) Seperti tertimpa benda berat
- Skala nyeri: Tidak ada
4. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : (−) Tidak ( √ ) Ya
- Perdarahan : ( √ ) Tidak ( − ) Ya, tidak ada
( − ) Ptechie ( − ) purpura ( − ) Mimisan
( − ) perdarahan gusi ( − ) Echimosis
5. Sistem Saraf Pusat
- Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
- Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( − ) Apatis ( − ) Somnolent( − ) Soporokoma
- Glasgow come scale (GCS): 14 (E: 4, V: 5, M: 5)
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( − ) Ya, tidak ada
( − ) Muntah proyektil
( − ) Nyeri kepala hebat
( − ) Papil edema
- Gangguan sistem persyarafan: ( − ) Kejang ( − ) Pelo
( − ) Mulut mencong ( − ) Disorientasi
( − ) Polineuritis/kesemutan
( − ) Kelumpuhan ekstremitas (Kanan /kiri /atas /bawah)
- Pemeriksaan reflex Pemeriksaan refleks:
a. Refleks fisiologis: ( √ ) Normal ( − ) Tidak
b. Refleks patologis: ( √ ) Tidak ( − ) Ya, tidak ada
6. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( √ ) Caries ( - ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
2) Stomatis : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
3) Lidah kotor : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
4) Salifa : ( √ ) Normal ( − ) Abnormal
b. Muntah : ( √ ) Tidak, ( − ) Ya, tidak ada
- Isi : ( − ) Makanan ( − ) Cairan ( − ) Hitam
- Warna : ( − ) Sesuai warna makanan ( − ) Kehijauan
( − ) Coklat ( − ) Kuning ( − ) Hitam
- Frekuensi :Tidak ada
- Jumlah :Tidak ada
c. Nyeri daerah perut: ( - ) Ya, tidak ada ( - ) Tidak
d. Skala nyeri : -
e. Inspeksi: -
f. Auskultasi: Terdapat gerakan peristaltik, bising usus 5 x/menit.
g. Palpasi: -
h. Perkusi: -
i. Lokasi & karakter nyeri: ( − ) Seperti ditusuk-tusuk ( − ) Melilit-lilit ( - ) Cramp
( - ) Panas/seperti terbakar ( - ) Setempat ( − ) Menyebar
 ( − ) Berpindah-pindah ( - ) Kanan atas ( - ) Tengah bawah
( − ) Kanan bawah ( − ) Kiri atas ( − ) Kiri bawah
j. Diare : ( √ ) Tidak ( − ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
k. Warna feses : ( − ) Kuning kecoklatan ( − ) Putih seperti air cucian beras
( − ) Coklat ( − ) Hitam ( − ) Dempul
l. Konsistensi fases : ( √ ) Setengah padat ( − ) Cair ( − ) Berdarah
( − ) terdapat lendir ( − ) Tidak ada kelainan
m. Konstipasi : ( - ) Tidak ( √ ) Ya
n. Hepar : ( - ) Teraba ( √ ) Tak teraba
o. Abdomen : ( - ) Kembung ( - ) Asites ( √ ) Distensi
7. Sistem Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid: ( √ ) Tidak ( − ) Ya
( − ) Exoptalmus
( − ) Tremor
( − ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( − ) Ya ( √ ) Tidak
( − ) Poliuri ( − ) Polidipsi ( − ) Poliphagi
Luka gangren ( √ ) Tidak ( − ) Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada
8. Sistem Urogenital
- Balance cairan : -
- Perubahan pola kemih : ( − ) Retensi ( − ) Urgency ( - ) Disuria ( − ) Tidak lampias
( − ) Nokturia ( − ) Inkontinensia ( − ) Anuria
- Distensi/ketegangan kandung kemih : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
- Keluhan sakit pinggang : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
- Skala nyeri : Tidak ada
9. Sistem Integumen
- Turgor kulit : ( √ ) Baik ( − ) Buruk
- Temperatur kulit : Akral dingin
- Warna kulit : ( √ ) Pucat ( − ) Sianosis ( − ) Kemerahan
- Keadaan kulit : ( - ) Baik ( √ ) Lesi ( − ) Ulkus
( − ) Luka, lokasi : tidak ada
( − ) Insisi operasi, lokasi : tidak ada
( − ) Gatal-gatal ( − ) Memar/lebam
( − ) Kelainan pigmen
( − ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( − ) dekubitus, lokasi : tidak ada
- Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( − ) Ya, jenis : tidak ada
10. Sistem Muskoloskeletal
- Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( − ) Tidak
- Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
- Fraktur : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
- Kelainan bentuk tulang sendi : ( − ) Kontraktur (−) Bengkak
- Kelainan struktur tulang belakang : ( − ) Skoliasis ( − ) Lordosis ( − ) Kiposis
- Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( − ) Hipotoni ( − ) Hipertoni ( − ) Atoni
- Kekuatan otot: -
11. Sistem Penglihatan:
a. Posisi mata : ( √ ) Simetris ( − ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( − ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( − ) Abnomal
 d. Konjungtiva : ( − ) Merah muda ( √ ) Anemis ( − ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( − ) Keruh/berkabut
f. Sklera : (√) Ikterik ( − ) Anikterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( − ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( − ) Juling keluar ( − ) Juling ke dalam ( − )
berada diatas
i. Fungsi penglihatan: ( √ ) Baik ( − ) Kabur ( − ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( − ) Ya, jenis: tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Positif
12. Sistem Pendengaran :
a. Daun telinga: ( √ ) Normal ( − ) Tidak, kanan/kiri: Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas serumen, kuning, cair
c. Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( − ) Kemerahan ( − ) Bengkak ( − ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak (−) Ada
e. Perasaan penuh di telinga : (−) Ya ( √ ) Tidak
f. Tintus : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( − ) Kurang( − ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( − ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( − ) Ya ( √ ) Tidak
13. Sistem wicara : (√ ) Normal ( − ) Tidak
( − ) Aphasia ( − ) Aphonia
( − ) Dysartria ( − ) Dysphasia
( − ) Anarthia
14. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan:
a. Pemeriksaan laboratorium : WBC 11.000 mcL, Sputum tampak bersifat mukoid dan
penuh mikrofag, tampak pasien derajat 2 sedang PPOK
b. Pengukuran dengan spirometri : FEV1/FVC<70%, 50%<FEV1<80%
c. Pemeriksaan foto thorax : tampak kesan gambaran Empysema Pulmunon dan infeksi
sekunder.
15. Penatalaksanaan medis
a. Terapi Oksigen mask reabreathing : 10 L/menit
b. Infus : NS 500 cc 16 tetes/menit
c. Combivent : 1 tube 2,5 ml/5ml/6 jam/inhalasi
d. Ceftriaxone : 1 gr/2 gr drips/ 12 jam/IV
e. Dexamethasone : 5 mg/5 ml/ 8 jam/ IV.