Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Vivi Madusari, A.Md Kep
b. NIP : 19770626 200902 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cilegon
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si
b. NIP : 19710708 199703 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I/(IV/b)
d. Jabatan : Plt. Sekretaris Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. Dana Sujaksani, S Sos.M Si
b. NIP : 19681014 198803 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : PembinaUtama Muda /(IVc)
d. Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Cilegon
 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s.d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Vivi Madusari, A.Md Kep

NIP : 19770626 200902 2 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cilegon

DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
1 Nama Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si 1 Nama Vivi Madusari, A.Md Kep UTAMA
2 NIP 19710708 199703 2 005 2 NIP 19770626 200902 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I/(IV/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb

4 Jabatan Plt. Sekretaris Dinas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Cilegon 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Cilegon

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0,001 1,5 750 laporan 100 6 bln
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0,002 1.000 250 laporan 100 6 bln
3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan 0,0021 2,1 500 Logbook 100 6 bln
4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0,002 0,4 100 Logbook 100 6 bln
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan
5 0,0021 1,05 250 Logbook 100 6 bln
upaya promosi kesehatan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat penanganan / pelindung fisik pada pasien untuk
6 0,001 0,1 50 Logbook 100 6 bln
pencegahan resiko cedera pada individu dalam upaya preventif
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelomokdalam rangka
7 0,002 2.000 500 Logbook 100 6 bln
melakukan preventif asuhan keperawatan
8 Memberikan Oksigen sederhana 0,0019 0,057 15 Logbook 100 6 bln
9 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0,106 3,18 15 Logbook 100 6 bln
10 Melakukan intervensi keperawatan sederhana pada area anak 0,0040 0,2 250 Logbook 100 6 bln
Melakukan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi pembedahan pada
11 0,0017 0,17 50 Logbook 100 6 bln
tahap post operasi
12 Melakukan perawatan luka 0,0063 0,063 5 Logbook 100 6 bln
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,002 0,2 50 Logbook 100 6 bln
14 Seminar / Lokakarya / Konferensi, Simposium / Studi banding Lapangan 3.000 15.000 3 Sertifikat 100 6 bln
Tugas Tambahan
1 Pengelola Program P2 Kusta 1.000 1.000 1 Kegiatan 100 6 bln
Jumlah 28,02

Cilegon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si Vivi Madusari, A.Md Kep

19710708 199703 2 005 19770626 200902 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s.d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0,75 750 laporan 100 6 bln - 0,75 750 laporan 80 6 bln - 128 85,33

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0,5 250 laporan 100 6 bln - 0,5 250 laporan 80 6 bln - 128 85,33

3 Melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan 1,05 500 Logbook 100 6 bln - 1,05 500 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

4 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan 0,2 100 Logbook 100 6 bln - 0,2 100 Logbook 80 6 bln - 128 85,33
upaya preventif

5 Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam 0,525 250 Logbook 100 6 bln - 0,525 250 Logbook 80 6 bln - 128 85,33
rangka melakukan upaya promosi kesehatan

Memfasilitasi penggunaan alat-alat penanganan / pelindung fisik pada

6 pasien untuk pencegahan resiko cedera pada individu dalam upaya 0,05 50 Logbook 100 6 bln - 0,05 50 Logbook 80 6 bln - 128 85,33
preventif

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada

7 1 500 Logbook 100 6 bln - 1 500 Logbook 80 6 bln - 128 85,33
kelomokdalam rangka melakukan preventif asuhan keperawatan

8 Memberikan Oksigen sederhana 0,0285 15 Logbook 100 6 bln - 0,0285 15 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

9 bencana / kritikal 1,59 15 Logbook 100 6 bln - 1,59 15 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

10 Melakukan intervensi keperawatan sederhana pada area anak 0,1 25 Logbook 100 6 bln - 0,1 25 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

11 Melakukan tindakan keperawatan pada psien dengan intervensi 0,085 50 Logbook 100 6 bln - 0,085 50 Logbook 80 6 bln - 128 85,33
pembedahan pada tahap post operasi

12 Melakukan perawatan luka 0,0315 5 Logbook 100 6 bln 0,0315 5 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0,1 50 Logbook 100 6 bln 0,1 50 Logbook 80 6 bln - 128 85,33

14 Jumlah 15 5 Sertifikat 0 6 0 - 15 1 Sertifikat 80 6 0 - 128 85,33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Pengelola program P2 Kusta 1 1 Kegiatan 100 6 bln - 1 1 Kegiatan 80 6 bln - 128

2
85,33
3

4 (kreatifitas)

Jumlah 1.279,95
85,33
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Cilegon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si

19710708 199703 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Vivi Madusari, A.Md Kep

NIP : 19770626 200902 2 002

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 02 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021
85,33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya

adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) Plt. Sekretaris Dinas

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 79,5 (Sangat Baik) Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si

Kepemimpinan = (Buruk) 19710708 199703 2 005

Jumlah = 407,5

Nilai Rata-rata = 81,50 (Sangat Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 02 Januari s.d 30 Juni 2021 BACK
TO
MENU
1. YANG DINILAI UTAMA

a. N A M A Vivi Madusari, A.Md Kep

b. NIP 19770626 200902 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Cilegon

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si

b. NIP 19710708 199703 2 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk.I/(IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Sekretaris Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Cilegon

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. Dana Sujaksani, S Sos.M Si
b. NIP 19681014 198803 1 002

c. Pangkat, golongan ruang Pembina/(IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Cilegon

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85,33 X 60% 51,20

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 79,5 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 407,5 0

Nilai Rata-rata 81,50 (Sangat Baik)

Nilai Perilaku kerja 81,50 X 40% 32,60

83,80
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

Lia Nurlia Mahatma, ST, M Si

19710708 199703 2 005

10. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Vivi Madusari, A.Md Kep

19770626 200902 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. Dana Sujaksani, S Sos.M Si

19681014 198803 1 002
 BACK
TO
MENU
UTAMA